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1、个案护理报告题目一例关于颅内出血患者的个案护理姓名专业XX理工学院本科护理指导教师姓名一例关于颅内出血患者的个案护理【摘要】对一例右侧顶枕叶脑出血患者的病例进行回顾性分析。根据患者的护理问题我们采取了心理护理，营养支持，病情观察等护理措施后，患者逐渐恢复健康。【关键词】右侧顶枕叶脑出血；手术；护理一、疾病相关知识脑出血指原发性非外伤脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%-30%o年发病率为（60-80）/10万人，急性期病死率为30%-40斩是病死率最高的脑卒中类型。高血压脑出血是神经科常见病和多发病，起病急，变化快，死残率高。高血压脑出血是高血压患者因颅内的血管病死、坏死、破
2、裂而引起出血的一种脑血管病，其具体的发病机制尚不清楚，可能与长期高血压导致的脑血管及其周围的脑组织发生的一系列的病理改变有关。目前普遍认为高血压脑出血的发生与脑细小血管管壁结构的改变和脑血管内血流动力学的变化有关lo1、临床变现：枕叶出血表现为对侧同向性偏盲，可有一过性黑蒙和视物变形；多无肢体瘫痪。2、实验室检查：头颅CT是确诊脑出血的首选检查方法。3、治疗：脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、减轻血肿所致继发性损害、促进神经功能恢复、加强护理防治并发症。病情仍继续加重时应考虑手术治疗。我科于2016年11月4日收治一例右侧顶枕叶脑出血患者，经全体医护人员精心的治疗和护理，患者逐渐恢复健康。现
3、将护理体会报告如下。二、病例介绍基本信息：101床；陈小喜；男；57岁。患者于2016年11月4日12:20入院，主述突发左侧肢体乏力，伴大小便失禁。患者一日前无明显诱因突发左侧肢体乏力，伴大小便失禁，恶心呕吐等不适，急来我院，CT示：右侧顶枕叶脑出血。遂以“颅内出血”收入我科。起病以来，患者烦躁，查体不配合。患者有高血压病史2年余，血压控制不佳。入院查体：T：36.4,P：94次/分，R：17次/分，BP：17789三Hgo营养发育良好，皮肤及淋巴腺正常，头部外观头颅大小正常，无畸形，头发分布正常，未见异常，腹部外形正常，未见异常。专科查体：烦躁，查体不配合，四肢感觉、活动尚可，肌力IV级，
4、肌张力未见明显异常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2m,光反射尚可，生理反射存在，病理征未引出，脑膜刺激征可疑。患者于2016年11月4日行微创钻孔血肿碎吸引流+颅内探头植入术。术后给予患者营养支持、提高免疫力、护脑、降颅压等治疗，患者病情逐渐稳定。三、护理（一）术前护理1、（1）护理诊断：意识障碍与脑出血有关（2）护理目标：保证患者安全，防止坠床、跌倒或碰伤。（3）护理措施：告知患者家属密切注意患者状况。医护人员密切关注患者意识状况。必要时使用约束带。（4）护理评价：患者未发生安全事故。2、（1）护理诊断：躯体移动障碍与脑出血导致肢体偏瘫有关（2）护理目标：病人肢体活动能力逐渐恢复。（3）护理措施
5、：保持肢体于功能位。协助患者进行肢体被动功能锻炼。（4）护理评价：患者肢体活动能力得到改善。（二）术后护理1、（1）护理诊断：疼痛与手术有关。（2）护理目标：患者疼痛得到有效缓解。（3）护理措施：了解患者疼痛的部位、性质和程度，分析其原因，对症治疗与护理。切口疼痛遵医嘱给予一般止痛剂，忌使用吗啡或哌替咤。颅内压增高所引起的疼痛遵医嘱给予脱水剂、激素治疗。（4）护理评价：患者疼痛缓解。2、（1）护理诊断：生活自理能力缺陷与术后肢体活动障碍有关（2）护理目标：患者的生理需求得到满足。（3）护理措施：协助喂食，保证患者营养摄入全面，饮食均衡。做好口腔护理。协助患者床上大小便，协助患者床上擦浴。保持肢
6、体于功能位，并及早进行肢体被动或主动功能锻炼。与病人沟通，了解病人需求，给予满足。（4）护理评价：患者生活需求得到满足。3、（1）护理诊断：便秘与长期卧床、活动减少有关（2）护理目标：患者大便通畅（3）护理措施：调整饮食，多食水果蔬菜、粗纤维食物，多喝水。必要时给予缓泻剂或软便剂，禁止灌肠。（4）护理评价：患者便秘得到改善。4、（1）护理诊断：焦虑与患者担心手术后恢复有关。（2）护理目标：改善患者的焦虑情绪。（3）护理措施：多与患者交谈，鼓励患者表达自身感受并掌握自我放松的方法，增强患者对术后恢复的信心。列举一些治疗效果明显的患者的例子，帮患者树立战胜疾病的信心。取得患者家属的理解与支持，以利
7、于患者积极配合治疗和护理。（4）护理评价：患者的焦虑情绪得到改善。5、（1）护理诊断：潜在并发症：颅内出血（2）护理目标：减少颅内出血发生风险。（3）护理措施：监测患者血压，定时、定血压计、固定测量肢体（健侧），以保证测量的准确性。若患者血压高于其基础血压，应做降压处理。严密观察瞳孔情况，谨防再次脑出血2。持续给氧，防止患者因呼吸道不通畅、躁动不安等引起颅内压骤然增高造成术后出血。（4）护理评价：患者住院期间未再次发生颅内出血。6、（1）护理诊断：潜在并发症：脑疝与脑出血颅内压增高有关（2）护理目标：减少颅内压增高、脑疝发生风险。（3）护理措施：遵医嘱按时使用脱水剂，维持患者水电解质平衡。绝对
8、卧床休息4-6周。避免剧烈活动，及时处理便秘、躁动等使颅内压增高的因素，避免诱发脑疝。观察生命体征、意识状态，如患者出现剧烈头痛、呕吐、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则等症状时，及时通知医生进行处理。（4）护理评价：患者住院期间未发生脑疝。7、（1）护理诊断：潜在并发症：有引流不畅或者引流管脱出的危险（2）护理目标：引流通畅，妥善引流。（3）护理措施：妥善安置引流管，嘱病人及其家属防止牵扯脱出。控制引流液的速度和量。保持引流通畅，翻身时严防引流管受压、扭曲。观察并记录引流液的颜色、量、性状。严格无菌操作。（4）护理评价：患者未发生引流管脱出，引流通畅。8、（1）护理诊断：潜在并发症:感染与患者免
9、疫力下降、长期卧床、侵入性操作等有关。（2）护理目标：减少患者感染的危险。（3）护理措施：严格无菌操作。遵医嘱使用抗生素。做好基础护理，如：患者尿道口每日消毒，嘱患者多喝水防止尿路感染等。指导患者做深呼吸，有效咳嗽，并轻轻叩及背部，预防肺部感染。（4）护理评价：患者未发生感染。9、（1）护理诊断：潜在并发症：有皮肤完整性受损的危险与长期卧床，活动过少有关。（2）护理目标：保持皮肤完整性。（3）护理措施：保持床单位的清洁、干燥、卫生。保持病人皮肤清洁干燥。每2小时协助病人翻身一次，避免局部皮肤长时间受压，必要时使用气垫床。（4）护理评价：病人未发生压疮。10、（1）护理诊断：潜在并发症：深静脉血
10、栓与长期卧床、活动减少有关（2）护理目标：减少血栓发生风险。（3）护理措施：卧床期间进行肢体的主动或被动运动。按摩下肢促进血液循环。（4）护理评价：患者未发生下肢深静脉血栓。（三）健康教育1、术前向家属说明手术的必要性和安全性、手术路径和方法、手术大致时间、术前及术后注意事项，尤其是积极配合争取手术时机是抢救生命、降低致残率、提高生存质量的关键。术后指导家属多理解及鼓励病人，让病人学会自我心理调节，稳定情绪，保持良好的心态。2、说明所使用药物治疗的目的、作用、使用注意事项及副反应。如使用甘露醇必须快速输入，作用是降顿压，减轻颅压高的症状，不能随意调节其速度。3、术后给予清淡、低脂、低盐、低糖、
11、高维生素、易消化食物，从流质过渡到半流质、普食。多食蔬菜水果，避免辛辣食物，禁烟酒，保持大便通畅。4、加强肢体的功能锻炼，防止肌肉萎缩、关节痉挛。功能锻炼一般在病人术后病情稳定后即进行床上主动/被动活动，从卧位-坐位-站位-步行，逐步指导，循序渐进。坚持长期康复训练，持之以恒。5、自我检测血压，观察血压变化，控制高血压，遵医嘱按时服用降压药，不随意加药、减药或停服降压药。6、出院后定期门诊复查，如遇紧急情况，立即就医；劳逸结合，避免重体力劳动及过度劳累4。(四)护理体会作为一名护士，最大的责任是视病人为己任。对此患者的护理，让我深刻体会到理论运用于实际的挑战性。高血压脑出血具有发病快、病情变化
12、快的特点，我们需要在熟悉脑出血的疾病特点之后针对患者的症状体征迅速做出处理，时刻保持严谨的态度。这次的护理让我更多的了解了脑出血的相关知识。学有所用，学即是为了用，我们在掌握理论知识后应当把知识合理的付诸实践。我们在护理病人的时候，需要仔细观察病人的病情状况，多与病人及其家属沟通交流，了解病人的心理需求，从而对症护理，解病人之急。护理的同时，也要谨记健康教育的重要性，只有在病人及其家属理解配合的情况下，我们才能更好地完成护理工作。四、参考文献1郑毅.高血压脑出血病理及病理生理研究进展J.重庆医学，2012,41(4)：385-387.2王春霞.高血压脑出血微创血肿清除术后的观察与护理J.中国中医药咨讯，2011,03(18)：466-466.张芹.脑出血护理中临床护理路径的应用效果J.贵阳中医学院学报，2013,35(2)：256-257.4蔡海娟.高血压脑出血术后康复与健康教育J.护理研究，2013,27(21)：2180-2181.5梁爱琴.微创血肿清除术治疗高血压脑出血护理体会J.中国现代药物应用，2013,7(24)：181-181.
