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1、中医医院麻醉科声辅助踝部阻滞技术一、简介及应用解剖学踝部阻滞是以踝关节周围支配足部的5支神经为目标的基本阻滞。该阻滞方法适用于不希望阻滞小腿远端和踝关节的足部麻醉或镇痛。5支目标神经中有4支神经（腓浅神经、腓深神经、胫神经和腓肠神经）是坐骨神经的分支。隐神经是股神经的终末延伸支。从解剖学角度讲，相对于位置更表浅的腓浅神经、隐神经和腓肠神经而言，可以认为胫神经和腓深神经是“深部”神经。使用超声引导有利于在这两支深部神经周围精确定位注射局部麻醉药，这可以取代较模糊的扇面注射技术。通常加上其余三支表浅神经的阻滞足以满足踝部的阻滞需要。（一）胫神经（胫后神经）胫神经是坐骨神经的终末支，在小腿下部穿过腓
2、肠肌后方进入足部，沿内踝后方走行于胫后血管后方和长屈肌及长屈肌腱前方之间。胫神经最终分为支配部分足底以及足跟部的足底内侧神经和足底外侧神经。踝部超声引导胫神经阻滞很容易实施，适用于足底和脚趾手术的麻醉。（二）腓深神经腓深神经（DPN）是位于小腿远端长伸肌腱和趾长伸肌腱深部的腓总神经的一个深部分支。该神经走行于胫骨和骨间膜前方，通常在胫前动脉外侧伴行至踝关节上方。腓深神经最终在足背分为支配第1和第2脚趾间趾蹊皮肤的内支和支配中间脚趾运动的外支。与胫神经相似，超声引导腓深神经阻滞很容易实施，适用于趾或第1和第2脚趾间趾蹊手术的麻醉。（三）腓浅神经腓浅神经（SPN）是腓总神经的第二个分支，走行于小腿
3、外侧的腓骨肌深部，在小腿中部浅出。在踝关节水平，腓浅神经向前发出皮支支配足背部皮肤。（四）腓肠神经腓肠神经由胫神经和腓总神经的皮支在小腿中部或近端附近吻合形成。腓肠神经沿小腿下外侧的深筋膜内走行，然后至外踝后方附近浅出，支配足外侧和踝部的皮肤。（五）隐神经隐神经及其皮支是股神经在膝关节下小腿内侧的终末延伸支，隐神经为小腿远端的踝内侧和足内侧提供感觉神经支配。二、超声解剖（一）胫后神经定位标志：胫后动脉。患者仰卧，把高频线阵探头沿肢体短轴方向置于内踝上部后方，以获得超声声束下走行的神经和血管横断面影像。(二)腓深神经定位标志：胫前动脉/足背动脉。患者仰卧，把高频线阵探头沿下肢短轴方向放置于踝关节
4、背面以获得超声声束下结构的横断面影像。腓深神经通常位于血管的外侧。三、禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证患者拒绝非卧床患者对侧神经肌肉疾病/损伤进针部位感染局部麻醉药过敏四、不良反应和并发症实施阻滞后至阻滞消退期间患者有跌倒的危险，所有的神经阻滞都有可能出现感染、神经损伤、局部麻醉药中毒、血管损伤、失血过多或血肿等潜在并发症。五、物品准备(1)高频(Io15MHz)线阵探头超声仪。(2)配有适量局部麻醉药，装有25G阻滞针的IomL注射器34个。(3)超声探头的无菌贴膜。(4)无菌超声耦合剂。(5)无菌手套。(6)适当镇静，监护和吸氧。六、操作(一)技术小结(1)监护以及适度镇静患者。(2)操作部位使
5、用无菌制剂消毒。(3)无菌贴膜贴于超声探头上。(4)在内踝后方实施全面超声扫描以找到胫后神经阻滞定位的最优位置。(5)刺入25G穿刺针，引导至目标结构。(6)注射局部麻醉药。(7)必要情况下重新调整穿刺针位置以完成阻滞。(8)重复步骤(4)(7)以完成超声引导下的腓深神经阻滞。(9)实施其余3支神经的阻滞以完成踝部阻滞。(二)胫神经(胫后神经)1.扫描患者仰卧位，髓部向外侧稍旋转，用毯子或枕头轻度垫高需要阻滞侧下肢以最大限度显露内躁。常规消毒操作区，把高频线阵探头置于内踝后上方，与小腿垂直。由于目标结构非常表浅，应适当调整超声深度。获得搏动性的胫后动脉横断面图像。应用彩色血流成像功能有助于扫描
6、。可能需要向跟腱后方同时沿踝关节向近端扫描以获得最佳图像，该神经通常呈混合性回声，位于胫后动脉后方。2 .进针以踝部边缘为进针点在超声声束平面内引导25G阻滞针,观察阻滞针行进至目标结构附近。如果内踝部阻挡了穿刺针的进针路径，在踝部上方追踪扫描神经至更近端且引导穿刺针在进针更容易的位置进针。3 .注射局部麻醉药和调整穿刺针位置需要在神经周围注射58mL局部麻醉药，目的是使神经周围完全被局部麻醉药包绕，可能需要多条穿刺针路径以达此目的。（三）腓深神经1.扫描腓深神经的位置与足背动脉接近。虽然在超声引导下很难看到该神经，但它通常位于躅长伸肌和趾长伸肌腱之间的血管外侧。消毒过皮肤和准备好超声探头之后
7、，用高频线阵探头沿踝关节前方平踝尖水平扫描获得探头下结构的横断面影像。注意显现在胫骨上方的足背动脉（定位结构）和静脉的横断面图。这支神经很小，位于血管附近，呈现低回声或混合性回声。4 .进针由于踝部前方表面区域有限，进针时采用平面外法也比较容易。用25G穿刺针在超声探头中点下方朝着目标结构直接进针。在穿刺针前进时需注意组织位移变化以判断针尖的位置。进针时需要使穿刺针与皮肤保持较大的角度以使针尖位于狭窄的超声声束内。5 .注射局部麻醉药和调整穿刺针位置如果这支神经很容易找到，则在其周围注射35mL的局部麻醉药，令该神经显示为像浮在麻醉药池中一样。如果这支神经很难辨别，可在足背血管的两旁附近注射局
8、部麻醉药，因为该神经通常就在这附近。（四）腓浅神经、腓肠神经和隐神经踝部阻滞其余支配足部皮肤感觉的神经的阻滞，采用踝关节周围皮下注射局部麻醉药“环”或区域阻滞可以很容易完成。阻滞腓浅神经可以沿踝前部至踝关节近端边缘连线的皮下实施，采用腓深神经阻滞的进针点，先朝着踝部内侧,其次踝部外侧实施区域阻滞。这样实际上在踝关节前方只有一个阻滞针入路，通常注射总量8IOmL的局部麻醉药。腓肠神经阻滞可以在腓浅神经阻滞后继续在外跟近端上方踝关节外侧向跟腱方向实施。类似地，隐神经阻滞是在内踝处从内踝近内侧边缘至跟腱皮下注射局部麻醉药来完成的。通常这些区域阻滞需要分别应用5IonIL的局部麻醉药。阻滞完成时，在踝间线近侧围绕踝关节前方、内侧和外侧处皮下形成一个局部麻醉药“环二七、临床经验(1)用药方案：为延长阻滞时间和缩短起效时间，一般使用不同剂量的0.75%罗哌卡因：胫后神经58mL,腓深神经35mL,踝部周围其余三支神经的区域阻滞每支8IOmL(2)对于不需要延长术后镇痛的短小手术的麻醉，一般用1.5%甲哌卡因。(3)运用超声引导定位胫后神经和腓深神经阻滞替代非特异性扇形技术的应用，有学者发现在实际操作过程中超声引导可以增加神经定位的准确性并且提高神经阻滞的成功率。(4)对于初学者，应用超声完成踝部阻滞定位时可能需要较长的时间，然而随着练习增加，该差异会减少。
