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1、临床和医技科室质量控制实施规范院各科室、小组：为了进一步加强各临床、医技科室科内质控工作的管理，规范临床和医技科室的质控行为，逐步提升我院医疗质量和医疗安全，经医疗质量管理委员会讨论通过临床、医技科室质量控制实施规范，现印发给你们，请各科室、小组认真组织学习，严格执行。一、临床、医技科室科内质控工作按照附件1所要求的流程进行。二、临床医技科室应成立科室医疗质量控制小组，组长由科室医疗质量的第一责任人科主任担任、副组长由科室护士长担任，质控员根据科室情况自行设定，原则上小组成员在3人以上。三、科室质控小组的职责为：全面负责科室的质量与安全监督与管理；制定和修改科室质量与安全管理制度；制定科室年度
2、质量与安全工作计划；提出本科室特殊的质量与安全监控指标；及时更新本科室诊疗指南和操作规范；及时主持参与疑难和死亡病例讨论；每月对监控的质量与安全监控指标进行问题分析、查找原因，提出整改措施,并上报质控办；完成年度质量与安全工作总结四、科内每一项质控工作均要分工到人，质控成员具体工作安排由组长负责。五、临床科室的质控工作内容至少应包括：科室基本指标监测（门诊和出院人次、死亡人数、出院者平均住院日、病床使用率、手术例数、非计划再次手术台数、住院超30天、15天内再入院数）、科室前5位重点疾病（和重点手术）监测、患者安全指标监测、住院医疗质量管理制度执行（重点是17项核心制度）、各种医疗文书的书写质
3、量（包括病历、处方、申请单、报告单、护理等）、临床路径、合理用药及抗菌药使用、围手术期管理、合理用血、院感、护理制度执行、不良事件等。医技科室质控内容应至少包括等级医院三甲评审条款要求的内容。六、质控员应按照科室质控分工和质控会的决议进行日常科内质控监控、分析评判、总结归纳，对发现的问题提出整改意见，及时报告科主任，并协助科主任督促落实。质控员应对日常的质控监控活动建立专门的记录本，随时记录，做到有据可查。七、科内质控小组组长应牵头制定本学科专业发展规划、本专业临床技术操作规范、临床诊疗指南、质控工作计划、质控培训计划，明确科室质控重点，年终及时完成科内质控总结。科内质控小组组长日常应关注各质
4、控员的履职情况，确保各项质控改进措施得到落实，处理科内突发的重大质量安全问题，并及时上报质控办。八、科内质控小组组长负责科内质控会的准备工作，审核质控员准备提交质控会的各项数据，确定会议议题和开会时间，并将开会时间上报医务科和质控办。九、科室质控小组每月至少应该召开1次质控会，质控会由组长主持，应按如下流程进行：（1）组长和副组长通报本月通报本月科室完成的医疗指标和质控指标情况，以及职能部门反馈的质量问题；（2）由各质控成员汇报日常质控检查中发现的主要问题，并对提出具体改进措施；（3）质控会参加人员针对上述问题逐一分析讨论，提出改进措施；（4）针对上月质控重点问题改进效果进行追踪。（5）组长总
5、结发言，形成本月科室质控会决议。（6）参加科室质控会议的职能部门和院领导发言。十、医务科和质控办接到科室质控会召开时间报告后，医务科应安排或委托职能科室人员参会，参会人员应将医院层面日常检查发现的科室质控问题和建议在指控会上提出，并将需要医院解决的科室相关问题反馈给相应职能部门或院领导，并及时回复和跟踪问题解决情况。质控办根据监督需要，选择性参加科内质控会。十一、临床医技科室按照质控报告模板，规范记录每月科室质控报告（包括电子版和纸质版），并应将科室质控报告（电子版）在次月15日之前提交质控办存档，纸质版由科室留存备查。十二、医务科负责临床医技科室质控工作的监管，质控办负责对临床医技科室质控工作的监督和指导。质控办20XX年9月8日附件L临床、医技科室质控工作流程图
