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1、乳腺疾病的活组织检查大部分实性乳房肿块都需要活组织检查来取得病理诊断。乳房肿块活组织的取得有针吸细胞学检查、核芯针穿刺活检、开放手术活检以及乳腺微小病变的定位活检四种方法。通过以上方法，可以取得乳房肿块的活组织细胞学或组织学病理。一、针吸细胞学检查针吸细胞学活检(FNA,FineNeedleAspiration)作为肿瘤诊断技术最早出现在19世纪20年代。1926年纽约纪念医院的医学技术员Ellis.外科医师Martin用针吸活检的方法诊断头颈癌的患者。19世纪70年代开始，美国开始将针吸细胞学检查广泛应用于乳房肿块的活组织检查。针吸细胞学检查也被叫做细针穿刺、细针细胞学检查、抽吸活检等不同名
2、称。针吸细胞学检查对器械要求简单，一支5ml或IOml带针头的注射器，24张载玻片就足够了，条件好的单位有商用特制、便于保持负压的注射器(见图2-33)o操作过程最好让患者采用舒适的卧位，并向患者事先解释可能的不适。医生在充分触诊清楚所要穿刺的肿物后，常规消毒，事先吸入注射器少量空气，一只手将肿物固定，另一只手手持空芯针刺人肿块内，随后外拔注射器活塞保持注射器负压，使针头在穿刺针道内反复穿插，至少三个方向，使肿瘤细胞进入针头和针芯内。此时尤其要强调的注意事项是，肿瘤细胞标本能够取得的关键是使肿瘤细胞保持在针头和针芯内，而不是进入注射器。所以当看到针芯内有少量标本进入的时候,要熟练地将注射器活塞
3、平顺的放松，使注射器活塞回到初始的无负压位置，保持肿瘤细胞仍存于针头和针芯内，而不是被吸人注射器或打出针头。保持该位置将针头拔出皮肤，下推注射器活塞，利用穿刺前吸入的少量空气将针头内容物推到事先准备的载玻片上，涂片后用无水酒精进行固定。如预留空气太少无法将针头内细胞打出，可拔下针头，吸足空气,再套上针头将其内细胞打出。如果不慎穿入血管吸出血液,会影响细胞学结果的判断，可压迫后再重新穿刺。细胞学涂片的制作非常关键，直接影响到病理标本的观察效果。适用于乳腺针吸细胞学检查的制片方法有拉片法和推片法，笔者结合自身操作体会简单介绍如下：1 .拉片法将标本置于横竖交叉的两张载玻片之间，然后转动上方载玻片，
4、使两载玻片方向重叠，稍加压力反向拉开，即成两张厚薄均匀的涂片。2 .推片法将标本置于载玻片一端，选另一边缘光滑的载玻片做推片，使两者成3045的夹角，将细胞标本匀速推动，做成均匀的薄层细胞涂片。在进行涂片制作时应注意：用力平稳均匀，涂片不宜过厚，以免造成局部细胞重叠影响观察结果。制片尽量迅速，以免标本凝结，涂片困难。勿用力过大，防止细胞由于挤压损伤或变形。癌细胞体积较大，常位于细胞涂膜的尾部，因此推片时不要将尾部推出片外。如多个患者同时穿刺，切记做好标记，防止错号导致医疗事故。操作成功的针吸细胞学检查报告为细胞学病理报告，而非组织学病理报告，一般分为仅见到良性细胞，找到恶性肿瘤细胞两种。在穿刺
5、成功、取得足量的细胞学标本的情况下,专业的细胞学病理医生给出的针吸细胞学检查报告准确性应该较为可靠。Hermans对31340例针吸细胞学检查的荟萃分析表明，敏感性65%98%,特异性为34%100%;另有报告指出，在熟练外科医师和熟练细胞病理医师的配合下，针吸细胞学检查的敏感性超过95%,假阴性率和假阳性率均不超过4%。因此可以看出，针吸细胞学检查的准确性来源于穿刺操作者和细胞病理医师的经验，换句话说，针吸细胞学检查的准确性会因医疗机构的不同而产生巨大的差别。针吸细胞学检查的优势在于操作简单、安全，费用不高,任何等级的医疗机构都有条件开展，患者也相对容易接受。但报告的准确性有赖于操作者和病理
6、医师的丰富经验。二、核芯针穿刺活检针吸细胞学检查的细胞学标本细胞量少，对操作者和细胞病理学医师要求很高。因此，一种可以取得更多标本量的活检设备，核芯针出现了。核芯针穿刺活检(CNB,CoreNeedleBi-Opsy),也称作粗针穿刺活检,相对于针吸细胞学检查的显著特点，是针头变粗，由针吸细胞学检查的27号变为14号，由此取得成条的组织柱，可以满足各种组织学病理检查的需要。最新的核芯针设备进行了改进，由手动核芯针改为弹力枪核芯针，依靠弹力套管对针槽内组织进行切取。核芯针穿刺活检的具体操作步骤和针吸细胞学检查类似，患者仍采取舒适的卧位，由操作者事先向患者解释可能的不适。医生在充分触诊清楚所要穿刺
7、的肿物后，常规消毒,可用小剂量的利多卡因行进针处的局部浸润麻醉，以小尖刀切口以利于活检针进入，此处建议切口不宜过小，小巧的切口以活检针可以自由活动为前提，过小过紧的切口常常导致活检针套管阻力过大，弹力枪击发过程受阻，不能满意切除病变组织。操作者一手固定肿物，另一手持活检针使其与体表呈45度角穿人肿物，开枪，撤针，取出组织柱。同一切口不同方向重复数次，一般要取得25条组织柱。注意进针角度不可太大，同时要注意肿物与胸壁的位置，两者都是为了防止弹力核芯针刺入胸腔。核芯针穿刺较针吸穿刺活检损伤大，应注意压迫止血，必要时行加压包扎。由于核芯针穿刺活检取得了足够多的组织柱，能够进行乳房肿块的组织学检查和免
8、疫组织化学检查，所以病理结果准确性较针吸穿刺活检大为提高，有文献报告，CNB的敏感性可达98.7%oCNB不仅能够较为准确的区分良性病变，不典型增生和乳腺癌，还能够细化区分乳腺癌的类型，如导管癌和小叶癌，原位癌和浸润癌等。而且由于组织学病理可以进行免疫组织化学检查，也为乳腺癌的术前治疗（如新辅助治疗等）提供了依据。核芯针穿刺活检有着病理准确性的优势，同时也存在一些问题。如组织学病理低估的问题，由于乳腺癌的组织学异质性以及粗针穿刺取材部位的局限性，可能导致实际上分化较差的肿瘤组织没有被取出。如核芯针病理报告为不典型增生而患者体内肿瘤有癌成分，核芯针报告为导管内癌而患者体内肿瘤有浸润性癌成分，则会
9、造成病理低估，对治疗产生不利的影响。另外，核心针穿刺较针吸细胞学检查损伤大,穿刺针道粗，可能造成穿刺乳腺癌组织的针道种植和皮肤种植，种植率最高者达36%,虽然有研究显示有一部分种植的恶性细胞可能会被机体通过活检针道处的免疫炎症反应来消除，但针道种植仍可能使局部复发率增加。因此对于核芯针穿刺形成的针道，手术时要注意一并切除。三、开放手术活检针吸细胞学检查和核芯针穿刺活检以外，有一种更加传统但非常奏效的病理取材方式，那就是开放手术活检。这里所说的开放手术活检，不仅仅是起到病理取材的作用，而且有能够完整的切除病变的治疗作用。所以，我们这里所说的“开放手术活检”，实际上可以称作“开放手术切除活检”在西
10、方，20世纪70年代以后，随着钳靶摄像检查的普及，越来越多的钳靶不明确病灶被发现，而在西方手术切除活检的费用是非常昂贵的，加上西方医疗体制对治疗前病理确诊的要求，外科医生往往选择先进行外科临床查体、影像科评估、穿刺活检的“三联检查”，且对于“三联检查”表现良性的肿瘤，如患者年龄小于40岁，往往不再进行手术处理。三联检查被认为是准确性仅次于开放手术的乳房肿瘤处理方式。事实上，去除东西方医疗体制和费用因素，无论良性或者恶性肿瘤，开放切除活检都是合理的选择之一，且达到了明确诊断和切除肿物的双重目的。开放切除活检要遵循一定的程序。首先要保证的是触诊肿块与影像学检查的一致性，确定切除肿物的位置。在手术开
11、始之前标记可触诊到的肿物的体表范围并根据此范围提前划出切口，对于手术切除是关键的一步。尤其是肿瘤较小时，行局部浸润麻醉后，局部的麻药浸润会使肿瘤触诊不清。一般的活检以局部浸润麻醉合并肋间神经区域神经阻滞为宜，利多卡因的用量以不超过04g为宜。较大的肿物或者多发肿物，可采用静脉复合麻醉。合适的切口可以提供暴露良好的手术野，便于完整的取出肿瘤；同时切口的设计应在保证安全的情况下力求美观，沿Langer线切口美容效果好，良性肿物如可能，可以选择乳晕弧形切口将远处的肿瘤完整“掏出”，以取得好的美容效果，但切口长度不应该超过乳晕周长的一半。恶性肿物的切口，如预备行改良根治手术，切口应预先设计在将要切除的
12、乳房皮肤范围之内；如预备行保乳手术，切口可以直接通过肿瘤表面或者通过一段距离的皮下潜行到达肿瘤（这样可以避免在衣着暴露的乳房表面部分做切口），如有皮下潜行，要注意充分止血。切除肿物的范围，根据临床判断的肿物的良、恶性质有所不同。良性肿物，力求达到完整“包膜切除”；如果事先预订为改良根治术的恶性肿瘤，则要切除肿物周围部分正常组织，达到切除活检和“无瘤操作”的双重原则；事先预订为保乳手术方式的恶性肿瘤，则应进行肿物局部扩大切除，即除了切除肿瘤周围正常组织后，还要进行安全切缘的确认,且在进行肿物局部扩大切除时，应对肿物各个切缘进行相对于乳腺的位置标记，以确保某个切缘有癌存留时再次扩大切除有的放矢。如
13、果肿瘤表浅侵犯了皮肤，需要采取梭形切口切除其表面皮肤。需要指出的是，事先预判为恶性肿瘤的保乳手术，在行开放活检时，可直接行局部扩大切除术，此时在保证切除足够多的组织保证安全切缘的同时，还要考虑乳房的塑形：切除肿物时要尽量保存乳房的皮下组织，因为没有皮下组织的皮瓣健合后会造成乳房局部明显凹陷，使乳房外形变得不美观；肿瘤位置位于乳腺组织深部时，可适当保留浅层乳腺组织，将浅层乳腺组织切开后，用非优势手探查控制肿瘤，在距肿瘤ICm左右时再进行肿物扩大切除，同时用非优势手控制肿瘤切除的深度，一般用此种方法，可以比较容易的获得5mm到ICm的安全切缘，在保证安全的情况下剩余的乳腺组织可以让乳房保持更好的形
14、态。肿块切除后的止血非常重要，活动性出血或大的血肿会增加伤口不愈合的几率，影响外观，并影响后续治疗的进度。在有皮下潜行的保乳手术活检中，肿物不在切口下方者，条件允许时应放置金属夹标记肿块和乳房切除的范围，便于放疗医生确认放疗的范围。在活检腔关闭前，应先由术者用手再次对活检腔进行触诊，确保没有肿块残留；如有残留应根据手术需要进行彻底切除或扩大切除。活检腔腺体创面按一层或两层缝合，有些情况不必完全消除活检腔(过密的深层缝合常常导致乳房表面凹陷以及轮廓严重改变)，然后逐层缝合皮下层及皮肤。皮肤的处理可根据实际情况以及美观的需要，行间断缝合，皮内缝合，甚至手术胶粘合。乳房组织相对疏松，容易出现血肿，术
15、后如有必要，应进行加压包扎。四、乳腺微小病变定位活检乳腺微小病变又叫做乳腺不可触及乳腺病变(Honpapablebreastlesion,NPBL),是指为影像学检查所发现，而临床查体不能触及的乳腺病变。临床上25%30%的NPBL为恶性病变，其中75%85%为早期癌。有一部分乳腺微小病变在临床是需要进行处理的，由于其手诊的不可触及性，因此活检时需要定位的辅助。乳腺微小病变的常用定位手段是铝靶和超声。这里首先要明确什么样的病变要引起重视，需要手术活检。钳靶片中显示的伴或不伴肿块影的细小沙粒样钙化、不规则密度增高影或结构紊乱区、孤立的肿块影、毛刺样或分叶样肿块、局部腺体边界缺损或凹陷。B超表现有
16、肿块边界不规则、蟹足样改变、肿块后方声像衰减、肿块血流丰富、肿块合并钙化、囊肿囊壁增厚、囊内有低回声或囊周有丰富血流。存在上述征象就应高度怀疑恶性病变的存在，即使临床触诊不能扪及乳腺病灶也应及时切除活检。北京协和医院近IO年的定位活检统计显示，对于NPBL,名目靶定位活检的结果中19.1%为乳腺癌，B超定位活检的结果中14.1%为乳腺癌，所有定位活检的结果中9.3%为早期乳腺癌。由此可见，对可疑乳腺微小病变进行定位活检是乳腺癌早诊早治的重要手段之一。需要注意的是，如果一个病灶铝靶和超声都能显示，应首先选择超声定位。当必须采用钳靶定位时，一定要将手术切除的标本再次送钳靶检查以确定可疑病灶已经被完全切除，同时也可以为病理医生提示病灶的准确位置。对于几种定位手段，简单介绍如下:1.X线立体定位系统由于钳靶作为筛查手段的早期开展，1976年瑞典首先采用钳靶定位立体影像扫描技术进行乳腺病变定位操作，并与立体定向针吸细胞学检查技术结合进行乳腺活检，2
