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1、休克的急救治疗措施休克（ShOCk）是急性循环功能不全，全身组织特别是心、脑、肾等重要器官因血流灌注不足而产生组织缺血缺氧、微循环功能障碍和代谢障碍的一组临床综合征。根据休克发生的原发原因，将休克分类为：失血失液性休克、创伤性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克等，临床上把失血失液性休克、创伤性休克合称为低血容量性休克。各种类型的休克主要病理生理改变是微循环功能障碍，重要脏器灌注量减少，血管壁通透性和血液流变学改变，组织间质水肿和血液浓缩，血液毒素和自由基升高。抢救治疗不及时、不恰当时，极易发生弥散性血管内凝血（DIC）oDIC以机体广泛的微血栓形成，后继发出现纤维蛋白溶解亢
2、进为主要特征。其最常见的后果是导致微循环衰竭，为治疗带来极大困难。休克的早期诊断主要依靠临床观察，标准是：有导致休克的因素存在；意识异常表现，如表情淡漠、反应迟钝、精神突然改变为兴奋或抑制等；脉搏细弱快，100次min或不能触知；四肢湿冷，胸骨部皮肤指压阳性（压后再充盈时间2s）,皮肤出现花纹，黏膜苍白或发给，尿量V30mlh或尿闭；收缩压V80mmHg;脉压V20mmHg;原患高血压者，收缩压下降30虬凡符合上述第1项，以及第2、3、4项中的两项和第5、6、7项中的1项者可诊断为休克。心源性休克、失血性休克、感染性休克、过敏性休克，临床上最为常见。一、心源性休克心源性休克(CardiOgen
3、iCShOCk)是在心脏原发疾病的基础上由于心脏泵衰竭所致心输出功能障碍、心排血量急剧减少、血压下降、微循环灌注不足而引起的器官缺血、缺氧和功能失调综合征。【诊断提示】1.诊断标准符合前述休克诊断标准。2.病因有急性心肌梗死、急性心肌炎、风湿性心肌炎、先天或后天性心脏瓣膜病、原发或继发性心肌病、严重恶性心律失常、具有心肌毒性的药物中毒、急性心脏压塞及心脏手术等病史。2.临床表现及检查(1)意识与表情：早期患者烦躁不安、面色苍白，诉口干、出汗，但神志尚清；后逐渐出现表情淡漠、意识模糊、神志不清直至昏迷。(2)皮肤色泽及温度：面色苍白、口唇及甲床轻度发给、四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈
4、时间2s)o(3)心率增快，常120次min或不能触知。(4)血压：收缩压V10.64kPa(80mmHg),脉压差V2.67kPa(20mmHg),以后逐渐降低，严重时血压测不到。脉搏细弱，四肢厥冷，肢端发劣，皮肤出现花斑样改变。心音低纯，严重者呈单音律。(5)尿量：常明显减少，V17mlh,甚至无尿，尿比重增高。(6)血乳酸：常超过2.Ommol/L,若8mmolL提示预后不良。笔者近年采用CRRT治疗休克伴高乳酸血症患者，有多例病人15mmolL抢救成功。(7)血流动力学监测提示心脏指数(CI)降低、左室舒张末压(LVEDP)升高等相应的血流动力学异常。(8)休克晚期出现广泛性皮肤、黏膜
5、及内脏出血，即弥散性血管内凝血(DIC)的表现，以及多器官功能不全(MODS)o【治疗措施】1. 一般治疗(1)绝对卧床休息，胸痛由急性心肌梗死所致者，应有效止痛，如吗啡35mg,静注或皮下注射，可同时予安定、苯巴比妥。(2)建立有效的静脉通道，必要时行Swan-Ganz导管。持续心电、血压、血氧饱和度监测。留置导尿管监测尿量。(3)氧疗：持续鼻导管或面罩吸氧，一般为46Lmin,必要时气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸。2.补充血容量首选低分子右旋糖旋250-500ml静滴，或0.9%氯化钠液、平衡液50OnII静滴，最好在血流动力学监护下补液,前20min内快速补液100ml,如中心静
6、脉压上升不超过0.2kPa(L5mmHg),可继续补液直至休克改善，或输液总量达500750mlo无血流动力学监护条件者可参照以下指标进行判断：诉口渴，外周静脉充盈不良，尿量V30mlh,尿比重1.02,中心静脉压(CVP)2.4kPa(18mmHg),而心脏指数(CI)2.2L(minm2)时，宜选用静脉扩张药，如硝酸甘油1530ugin静滴或泵入，并可适当利尿。(2)心输出量低且周围灌注不足，但无肺充血，即心脏指数(CI)2.2L(minm2),肺动脉楔压(PAWP)2.4kPa(18mmHg)而肢端湿冷时,宜选用硝普钠，IOUgmin开始，每5分钟增加510ugmin,常用量为40160
7、ugmin,也有高达430g/min才有效者。急性冠脉综合征者慎用。4 .正性肌力药物(1)洋地黄制剂：一般在急性心肌梗死24h内，尤其是6h内应尽量避免使用洋地黄制剂，在经上述处理休克无改善时可酌情使用毛花昔C0.20.4mg,稀释后静注。(2)拟交感胺类药物：对心输出量低，肺动脉楔压(PAWP)不高，体循环阻力正常或低下，合并低血压时选用多巴胺，用量同前；而心输出量低，肺动脉楔压(PAWP)高，体循环血管阻力和动脉压在正常范围者，宜选用多巴酚丁胺510Ug/(kgmin)o(3)磷酸二酯酶抑制药：氨力农052mgkg,稀释后静注或静滴，或米力农：负荷量2575gkg,510min静推，0.
8、251g/(kgmin)维持，每日最大不超过1.13mgkgo5 .其他治疗(1)纠正酸中毒：常用5%碳酸氢钠或分子乳酸钠，根据血气分析结果计算补碱量。(2)机械性辅助循环：经上述处理后休克无法纠正者，可考虑主动脉内气囊反搏(IABP)、左室辅助泵等机械性辅助循环。(3)原发疾病治疗：如急性心肌梗死患者应尽早进行再灌注治疗，溶栓失败或有禁忌证者应在IABP支持下进行急诊冠状动脉成形术(PCI)；急性心包填塞者应立即心包穿刺减压；乳头肌断裂或室间隔穿孔者应尽早进行外科修补等。(4)心肌保护：1,6-二磷酸果糖510gd,或磷酸肌酸2-4gd,静脉滴注。酌情使用血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)等
9、。6 .防治并发症(1)呼吸衰竭：包括持续氧疗，必要时人工呼吸机辅助呼吸；保持呼吸道通畅，定期吸痰，加强感染预防和控制等。(2)急性肾功能衰竭：注意纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，及时补充血容量，酌情使用利尿药，如吠塞米2040mg静注。必要时可进行血液透析、血液滤过或腹膜透析。(3)保护脑功能：酌情使用脱水药及糖皮质激素，合理使用镇静药。(4)防治弥散性血管内凝血(DIC)：休克早期应积极应用低分子右旋糖酎等抗血小板及改善微循环的药物，有DIC早期征象时应尽早使用肝素抗凝，后期适当补充消耗的凝血因子。7 .病因治疗在纠正休克同时要积极治疗原发病，消除心源性休克的诱发因素。具体参见有关章节。二、
10、低血容量休克低血容量休克(hypovolemicshock)是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。低血容量休克的循环容量丢失包括显性丢失和非显性丢失。显性丢失包括失血、呕吐、腹泻、脱水等原因所致。低血容量休克的发生与否及其程度，取决于机体血容量丢失的量和速度。【诊断提示】1.诊断标准符合前述休克诊断标准。2 .伤病史有导致低血容量的伤病史，如创伤引起的大血管损伤和肝、脾破裂，股骨干、骨盆骨折，以及胃、十二指肠溃疡、门脉高压食管静脉曲张、宫外孕破裂等引起的大出血等。3 .失血分级及临床表现见表6-1o【治疗措施】尽快
11、纠正引起容量丢失的病因是治疗低血容量休克的基本措施。对于出血部位明确、存在活动性失血的休克患者，应尽快进行手术或介入止血。应迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的患者。1.液体复苏液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体)。目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。(1)若失血分级在III级，病人血压下降不明显，主要以晶体液补充血容量，按失血量的23倍补充容量。(2)若失血分级在
12、11级，病人血压下降明显，或失血分级在In级以上，抢救之初可迅速输注生理盐水或平衡盐液IOoO2000ml,根据血红蛋白结果输血或血制品。2.输血治疗输血及输注血制品在低血容量休克中应用广泛。失血性休克时，丧失的主要是血液。但是，在补充血液、容量的同时，并非需要全部补充血细胞成分，必须考虑到凝血因子的补充。浓缩红细胞临床输血指征为血红蛋白W70gL,必须注意急性失血时血红蛋白初期可无明显下降，必须结合血压等其他指标；血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的患者，血小板计数V50X10o/L,或确定血小板功能低下可考虑输注；输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足，大量失
13、血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆；冷沉淀内含凝血因子V、VIILIIL纤维蛋白原等，适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病及肝移植围术期，肝硬化食道静脉曲张等出血。对大量输血后并发凝血异常的患者及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间、纠正凝血异常。大量输血时按等量100Oml全血输注10%葡萄糖酸钙10ml,以中和枸椽酸。需大量输血而又一时不能获得全血者，可先输注胶体液，如白蛋白等。3 .血管活性药与正性肌力药低血容量休克的患者一般不常规使用血管活性药。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑应用血管活性药
14、，首选多巴胺，多巴胺无效，可考虑应用去甲肾上腺素。4 .判断血容量是否补足的依据(1)临床表现与判断：(2)补液试验：取生理盐水25OnIl于5IOnIin内静脉滴注，观察病人血压、中心静脉压。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；若血压不变而中心静脉压升高35cmH20,提示心功能不全。(3)被动抬腿试验(passivelegraising,PLR)：PLR模拟了内源性快速补液。半卧位PLR前的基线体位为半卧位45,然后将患者上身放平，被动抬高患者双下肢45持续Ilnin(即半卧位PLR)。若病人心中静脉压上升达2mmHg以上,即为阳性，说明病人血压容量不足，需继续补液。(4)上述传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是不能作为复苏的终点目标。2011年中华医学会重症医学分会制订低血容量休克复苏指南2011指出下列复苏目标：氧输送与氧消耗：心脏指数4.5L(minm2)、氧输送600ml(minm2)及氧消耗170ml(minm2)可作为包括低血容量休克在内的创伤高危患者预测预后的指标。混合静脉氧饱和度(Sv02):SvO2265%的变化可反映全身氧摄取，在理论上能表达氧供和氧摄取的平衡状态。血乳酸：持续48h以上的高水平血乳酸(4mmolL)预示患者的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映患者的预后。以达到血乳酸浓度正常(W2mmol
