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1、四肢手术麻醉技术（一）外科要点1 .概述大多数上肢手术根据是否上止血带和手术部位,可在不同径路的臂丛神经阻滞、外周神经阻滞麻醉下完成。绝大多数下肢手术可在椎管内麻醉下完成。若患者外伤、病情复杂、无法配合的情况下采用气管内全身麻醉。2 .通常的术前诊断肱骨骨折、尺楼骨骨折、股骨骨折、胫腓骨骨折、三踝骨折。3.手术规程见表体位仰卧,侧卧,俯卧切口在相应的骨折部位特殊设备特殊钢板、螺钉、螺栓、复位钳，X线，血液回收装置抗生素头泡嗖琳1g,静脉注射手术时间l3h,取决于手术难度术毕考虑术中拍片，止血带出血量50ml术后护理多发伤人ICU,其他PAeU病死率取决于多发伤程度并发症骨不连不良愈合感染、骨髓
2、炎、化脓性关节炎延迟愈合血管并发症神经损伤肌筋膜综合征呼吸窘迫及脂肪栓塞疼痛评分#8分疼痛评分按视觉模拟评分法(visualanaloguescale,VAS)评估(二)患病人群特征1 .年龄范围任何年龄。2 .发病率常见于创伤中心的患者。3 .病因学车祸、坠落、工伤。(三)麻醉要点1 .术前这类手术的绝大部分患者为创伤患者。开放性骨折应在最短时间内手术，可显著减少伤口感染发病率。对其他损伤、适当液体复苏、并存疾病进行适当评估，可指导麻醉处理。骨癌患者与其他患者不同是可能存在其他相关疾病，并且术前已经接受化疗或放疗。(1)循环系统：胸部钝挫伤时可发生心脏挫伤和心脏压塞。长骨骨折部位周围可有大量
3、出血，直立时心率加快或血压下降提示低血容量。在胫骨或远端肱骨干骨折血流动力学不稳定或有活动性出血者，麻醉诱导前使用止血带。(2)呼吸系统：骨折后10%15%患者可发生肺栓塞。体征包括低氧血症、心率加快、呼吸增快、呼吸性碱中毒、精神状态改变、结膜出血点、尿检有脂肪滴。术前治疗包括吸氧、机械通气，以纠正低氧血症，谨慎液体治疗，防止肺毛细血管外漏。(3)神经系统：应做神经学检查与评估，包括神经状态、外周感觉检查，头颅CT。(4)肌肉骨骼：如损伤机制涉及头部和颈部创伤，应注意颈椎失稳并拍颈椎X线片，冲击伤患者可产生肌红蛋白血症和血钾升高。(5)血液系统：癌症患者可能接受化疗和多次输血，常会产生对血制品
4、过敏，并仍需要特殊成分输血。实验室：由病史和体格检查所提示的检查。术前用药：因胃液误吸的危险，创伤患者少用或不用术前药。其他患者，标准术前用药。麻醉性镇痛药在活动或搬动时疼痛的患者有应用价值。2 .术中(1)麻醉方法：创伤患者采用区域麻醉有利于精神状态的评估，提供完整的气道保护性反射，并减少血液丢失。对情绪不稳定的患者和需要同时做多个手术及手术时间长于2h的患者常需采用联合麻醉。椎管内麻醉，优势在于便于术后硬膜外镇痛的实施。诱导：标准诱导，也可用面罩或喉罩麻醉。维持：标准维持，术中可不用肌松药。苏醒：无特殊考虑。(2)液体治疗：有些骨折可导致大量出血常见于大、小腿，可输注生理盐水或乳酸林格液48l(kgh)o利用止血带控制失血。注意止血带反应及止血带开放时的反应。(3)监测：常规监护仪监测，视情况实施有创监测。(4)体位：受力点加垫，眼保护。(5)并发症：脂肪栓塞，肌红蛋白血症。3 .术后恢复(1)并发症：低氧血症。(2)疼痛处理：鞘内阿片类药物、硬膜外麻醉、脊髓麻醉。(3)检查项目：根据临床需要。
