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1、小儿麻醉技术一、概述小儿在生理学、药理学和心理学方面，与成人存在差异,年龄越小差异越大，小儿不是缩小化的成人。新生儿（0-1个月）、（1-12个月）、学步儿（1-2岁）和年幼儿童（2-12岁），麻醉需要各有不同。麻醉风险与年龄成反比。1.小儿生理学特点（1）呼吸系统：婴儿头大，舌大，颈短。鼻孔大小约与环状软骨处相等，气管导管如能通过鼻孔，一般均能进入气管。婴儿喉头位置较高，位于C3-4平面（成人CS-6平面），会厌软骨较大，与声门成45。，因此会厌常下垂，妨碍声门显露。婴儿喉头最狭窄部位是环状软骨处，但6岁以后儿童,喉头最狭窄部位在声门。婴儿呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现。胸廓不稳定，
2、肋骨呈水平位，膈肌位置高，腹部较膨隆，呼吸肌力量薄弱，纵隔在胸腔所占位置大，容易引起呼吸抑制。婴儿有效肺泡面积/千克是成人的1/3,耗氧量/千克是成人的2倍，说明换气效率不佳。（2）循环系统：新生儿由于卵圆孔和动脉导管闭合，心室做功明显增加，心肌群发育差，心室顺应性较低，心肌收缩性也差，每搏量较小，心功能曲线左移，这些特点使新生儿和婴儿有心力衰竭倾向。心脏对容量负荷敏感，对后负荷增高的耐受性差，心排血量呈心率依赖性。小儿麻醉时应测量血压，袖套宽度应是上臂长度的2/3o袖套宽，血压读数低；袖套窄，读数高。婴儿脉搏较快，6个月以下婴儿，麻醉期间如脉搏慢于100/min,应注意有无缺氧、迷走神经反射
3、或深麻醉，应减浅麻醉，纠正缺氧，用阿托品治疗，必要时暂停手术。小儿血容量按千克体重计，比成人大，但因体重低，血容量绝对值很小，手术时稍有出血，血容量明显降低(表18-1)。(3)神经系统：新生儿已有传导痛觉的神经末梢，中枢神经系髓鞘已发育完全，新生儿能感知疼痛，对伤害性刺激有应激反应，手术时要采取完善的麻醉镇痛措施。(4)肝肾和胃肠系统：新生儿肝功能发育未全，药物的酶诱导作用不足，随着年龄的增长，肝代谢药物的能力迅速增加。新生儿对药物的结合能力差，导致新生儿黄疸，对药物的降解反应减少，以致药物清除半衰期延长。肾功能逐渐发育，2岁时肾功能已达成人水平。新生儿对液体过量或脱水的耐受性低，输液及补充
4、电解质应精细调节。刚出生时新生儿胃液PH呈碱性，出生后第2天胃液PH与年长儿呈相同的生理范围。吞咽与呼吸的协调能力在出生后45个月才发育完全，故新生儿出现胃食管反流的发生率高。(5)体液平衡和代谢：小儿细胞外液在体重中所占比例较成人大，成人细胞外液占体重的20%,小儿占30%,新生儿占35%40%o新生儿及婴儿对禁食及液体限制耐受性差,机体糖及脂肪储备少，较长时间禁食易引起低血糖及代谢性酸中毒倾向，故婴儿手术前禁食时间应适当缩短，术中应适当输注葡萄糖。小儿基础代谢高，细胞外液比例大，效应器官的反应迟钝，常需应用较大剂量的药物，易于出现用药过量及毒性反应。麻醉时应考虑麻醉药的吸收和排泄，从而控制
5、用药剂量。(6)体温调节：新生儿体温调节机制发育不全，皮下脂肪少，而体表面积相对较大，容易散热。体温下降时全身麻醉易加深，引起呼吸循环抑制，同时麻醉苏醒延迟，术后肺部并发症增加，易并发硬肿症，麻醉时应采取保温措施。6个月以上小儿麻醉期间体温有升高倾向，诱因有术前发热、脱水、环境温度升高，应用胆碱能抑制药、术中手术单覆盖过多及呼吸道阻塞等。体温升高，新陈代谢及氧耗量相应增高，术中易缺氧，体温过高术中可发生惊厥。2 .药理特点新生儿由于分布容积大，药物清除延长。蛋白结合率低而改变药物清除，需要大剂量以达到所需血药浓度。新生儿及婴儿脂肪及肌肉相对较少，应用依赖再分布至脂肪、肌肉而终止其作用的药物(如
6、硫喷妥钠、芬太尼)时，临床作用时效较长。小儿吸入麻醉药最低肺气泡浓度(MAC)随年龄而改变，麻醉药需要量：早产儿足月新生儿3个月婴儿年长儿、成人婴儿。小儿呼吸频率快，心脏指数高，大部分心排血量分布至血管丰富的器官，故小儿对吸入麻醉药的吸收快，麻醉诱导迅速，但也易于过量。3 .通常的术前诊断可涵盖外科手术的各种类型。二、麻醉要点1.麻醉前准备(1)术前访视：麻醉医师术前必须对病儿进行访视，与病儿建立感情，并取得小儿及家长的信任。对麻醉操作及手术的必要性进行解释，采用各种方法以减少其恐惧心理。(2)近期上呼吸道感染：患儿在全身麻醉，气管插管前24周患有病毒感染，围术期肺部并发症，如哮喘、喉痉挛、低
7、氧血症和肺不张等风险增加。(3)一般状况：注意体重，与预计体重年龄(岁)2+8kg比较，了解病儿发育营养情况。注意牙齿有无松动,扁桃体有无肿大，心肺功能情况及有无发热、贫血、脱水等情况。(4)术前禁食：因为小儿更易发生脱水，故对小儿术前禁食水时间可适当放宽(表18-2)。(5)术前用药：术前用药应根据病情、手术时间、麻醉方法患儿状况来决定。1岁以下小儿，术前用药可仅用阿托品。1岁以上小儿，可加用镇痛药。目前常以眯达嗖仑O.250.5mgkg口服、阿托品O.02mgkg肌内注射作为小儿术前用药，可获得满意镇静效果。舌下及鼻腔内滴入也可用于小儿术前用药途径，如右美托咪定0.08g/kg滴鼻。2.麻
8、醉方法选择全身麻醉是小儿麻醉最常用的方法，小手术可用静脉或开放法吸入麻醉，中等以上手术应行气管内插管，用静吸复合麻醉维持。区域麻醉：蛛网膜下隙阻滞、硬膜外阻滞、臂丛阻滞及其他神经阻滞，在国内外的应用有增多趋势。可作为全身麻醉辅助并减少全身麻醉药用量。(1)全身麻醉常用药物七氟烷：诱导及苏醒迅速，对呼吸道无刺激性，易为病儿所接受，适合于小儿麻醉诱导及维持，其麻醉深度易于控制，合用肾上腺素不诱发心律失常。对心肌收缩有一定抑制作用，但临床应用浓度，血压不下降。对呼吸有抑制，能增加非去极化肌松药的作用。对肝肾功能不全、颅内高压、恶性高热易感病儿、肥胖小儿均应慎用或不用。地氟烷：诱导及苏醒迅速，对呼吸道
9、有刺激性，单独诱导时可发生呛咳、屏气、分泌物增加及喉痉挛，临床上常先用氟烷吸入诱导后再改用地氟烷吸入，手术完毕病儿可迅速苏醒。快速吸入高浓度地氟烷时，因交感神经系激活，偶尔可出现高血压及心动过速。氯胺酮：可引起大脑皮质分离而出现镇痛和遗忘作用。不良反应为分泌物增多，常需给予抑制腺体分泌的药物。静脉注射2mgkg,注射后6090s后入睡，维持1015min,肌内注射56mgkg,28min入睡，维持20min。禁忌证包括急性上呼吸道感染、颅内高压、开放性脑外伤及精神障碍、癫痫。应用氯胺酮后咽反射消失，故不能单独用于饱胃或食管裂孔疝的麻醉。异丙酚：起效快而平顺，呛咳、呃逆发生率低，需2.53mgk
10、g方能达到诱导效果。异丙酚有呼吸抑制作用，其发生及持续时间与剂量有关，2.5mgkg静脉注射时20%患儿有呼吸暂停。异丙酚可直接抑制心肌，心肌氧耗量下降。异丙酚可降低颅内压，脑氧耗量、脑血流及脑代谢率均有下降，眼内压也有降低。异丙酚麻醉恢复时间早，患儿清醒迅速，脑功能如精神活动、认知能力恢复完善，麻醉后恶心呕吐发生率低。异丙酚的缺点是注射时疼痛，发生率高达33%50%,应选择肘前大静脉注射，药液中加入利多卡因O.2mgkg可减轻甚或消除注射痛。由于丙泊酚含有鸡蛋和豆油成分，故对鸡蛋和豆油过敏患儿禁用。长期大量输注可致丙泊酚输注综合征。琥珀胆碱：小儿静脉注射较成人更易产生心动过缓，肌内注射则无心
11、律改变，麻醉前用阿托品可预防静脉注射后心律失常。静脉注射琥珀胆碱可引起血钾升高，对严重烧伤、创伤或截瘫患儿施行手术，禁用琥珀胆碱。小儿用琥珀胆碱后胃内压增加很少。非去极化肌松药：选择非去极化肌松药取决于其不良反应及手术时间。如需较快心率，可以选择泮库溟锭。阿曲库钱和顺式阿曲库镇经HOfnlann消除，作用时间短，适合用于新生儿和并发肝肾疾病的患儿，可作为年幼儿首选肌松药。维库澳锭、罗库溟铁不释放组胺。罗库溟锭可以肌内注射。（2）气道管理气管插管：选择合适的导管，导管内径（mm）=4.0+年龄（岁）/4。导管深度（门齿）：2岁12Cnb2岁以上=12cm+年龄/2（经鼻导管增加2cm）。6岁以下
12、常不带套囊，6岁以上常用带套囊导管。小儿气管导管号码（内径）及插入长度估计导管号码内径（mm）经口插入长度（cm）经鼻插入长度（cm）新生儿3.51012111个月4.012141岁4.012142岁4.513153岁5.014164岁5.015175岁5.516186岁5.516187岁6.017198岁6.017199岁6.5182010岁6.5182011T2岁7.02022小儿短小手术用喉罩通气道，特别适用于自主呼吸下的眼耳鼻等短小手术。小儿短小手术喉罩规格喉罩大小相关体重套囊容量1.0#30kg1520ml区域麻醉：由于不同年龄小儿的解剖结构、神经距皮肤深度等都有较大差别，因而，实施
13、小儿区域麻醉难度大，对技术要求更高。此外，小儿区域麻醉的局部麻醉药中毒风险相对较成人大，如果缺乏适当的穿刺器具，更增加小儿区域麻醉的风险。同时还应意识到，在没有完善的基础麻醉下强行实施区域麻醉是不恰当的，而且增加神经损伤的风险。小儿区域麻醉有许多优点：全身麻醉复合区域麻醉，可降低吸入性麻醉药的浓度，减少，甚至不用阿片类药物，患儿苏醒迅速，恶心呕吐少；可抑制因手术产生的神经内分泌反应；可减少术后并发症的发生率，减少住院天数；还可作为治疗手段。(3)术中输血输液：液体治疗的目的在于维持个体24h内正常细胞内外液所需的液体量和电解质。术中输液应包括:术前禁食禁水所致的失液量；正常维持输液量；麻醉引起
14、的失液量；手术所致的失液量。患儿术前均应禁食，自禁食至手术开始患儿有液体丧失。失液量二禁食时间X每小时需要量。维持输液量指补充代谢需要量，小儿进手术室前如已有静脉输液，可能无液体丧失，但大部分小儿进手术室前不输液，故均有液体丧失，需加补充。此失液量最好由手术的最初3h补给，第Ih补给1/2缺失量，第2、3h各补充1/4缺失量。IOkg小儿禁食4h,将丧失液体160ml,故第Ih应给12OnIl(维持量40ml+失液量80ml),第2及第3h各给80ml(维持量40ml+失液量40ml)o手术创伤及出血，使细胞外液大量丢失，术中必须及时补充。术中细胞外液转移至第三间隙，根据手术大小而有不同，浅表
15、小手术失液少，仅02ml(kgh),腹部大手术失液可高达15ml(kgh);对手术创伤失液小手术可按2nd/(kgh)补液,中等手术按4ml(kgh)补液,大手术按6ml(kgh)补液。输液种类：新生儿5%葡萄糖1/4生理盐水。大于8岁儿童需6mg(kgmin)的葡萄糖。术中输血：对手术出血，除注意失血量外，还应考虑失血占血容量的百分比，从表18-5中可知，新生儿失血26ml,相当于成人失血420ml。麻醉前应估计血容量，按体重计，新生儿血容量85mlkg;小儿70mlkg;肥胖小儿65mlkgo手术失血10%血容量，可不输血而仅输平衡液；失血14%血容量，应输红细胞混悬液，同时补充平衡液；失血10%14%血容量，应根据病儿情况决定是否输注血液制品。术后疼痛：小儿疼痛常常得不到足够的认识或得不到合适的处理，可能是由于小儿不能准确地描述疼痛的性质或定位疼痛的部位。疼痛评估：目前常用的疼痛评估方法包括自我评估、行为评估和生理变化评估等。由于疼痛是一种主观性体验，因而尽可能采取自我评估
