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1、眼科眶放线菌病诊疗技术1.概述放线菌病多由放线菌属中依氏放线菌(A.israeli)引起，为一种慢性化脓性肉芽肿性疾病。放线菌常存在于正常人体(踽齿、扁桃体)中，在外伤、拔牙、炎症等情况下引起感染，并向周围组织蔓延。眼部放线菌病少见。眶放线菌病由邻近组织，包括上颌窦、下颌窦、颅脑结构、中耳等处蔓延而来。2.临床表现如下所述。(1)逐渐发生的眼球突出。(2)眶内可形成炎性肿块或脓肿，眼球可以移位。当肿块压迫或病变累及眼外肌及其支配神经时，可出现眼球运动障碍。(3)可侵犯泪道、泪囊，形成慢性化脓性肉芽肿炎症。压迫泪道和泪囊可挤出硫黄色颗粒和脓液。很少引起角膜溃疡。(4)眼睑皮下出现浸润性结节，有的
2、结节可溃破形成疹管，排出带有硫黄色颗粒的脓液，也可能侵犯眶骨。(5)当病变经眶上裂或视神经管向颅内蔓延时，将会累及脑膜。(6)视神经可因炎性肿块压迫或直接侵犯而发生萎缩。(7)细菌学检查：在显微镜下可见脓液或泪道中排出的硫黄色颗粒有分支的菌丝。放线菌并非真菌，类似于细菌。培养脓液或硫黄色颗粒可生长放线菌。依靠各种生化反应及培养鉴定其菌株。3 .诊断诊断较困难。根据临床表现及细菌学检查结果进行诊断。4鉴别诊断慢性泪囊炎：溢泪，挤压泪囊部有黏液脓性分泌物溢出，细菌学检查无放线菌。5 .治疗如下所述。(1)抗生素治疗。(2)湿热敷泪道区，抗生素液冲洗。6 .临床路径如下所述。(1)询问病史：注意邻近
3、泪道组织的病史。(2)体格检查：泪道和泪囊是好发部位。仔细对泪道进行检查。注意分泌物的性状。(3)辅助检查：细菌学检查是重要的确诊方法。(4)处理：敏感的抗生素治疗。(5)预防：控制全身其他部位的放线菌感染。(五)眶真菌感染1.概述真菌在某些特殊条件下引起眼眶感染。多种真菌均可侵犯组织，但较常见的是毛霉菌(mucor)和曲霉菌(aspergillus)o此类感染常源于腭、鼻和鼻窦。毛霉菌感染常见于糖尿病、癌症及其他免疫功能低下的患者，病理改变为组织坏死，对眼眶组织破坏性很大；曲霉菌感染常见于健康个体，病理改变以肉芽肿和纤维瘤病变为主，病程较慢,但偶见于免疫受损患者的暴发型，病理改变出现组织坏死
4、表现。2 .临床表现如下所述。(1)可因病变的位置不同而有不同的临床表现。(2)眼眶毛霉菌感染常表现为眶尖综合征，视力下降、眼球轴性突出、眼肌麻痹、上睑下垂、结膜水肿、面部疼痛。尚可有视神经炎、视网膜炎、视网膜中央动脉和睫状动脉阻塞。患者还可能有硬腭、鼻甲、鼻中隔、眼睑和面部皮肤坏死和结痂。(3)眼眶曲霉菌感染早期无明显表现，眼球突出常为其第一体征。病变发生于眶前部者，眼睑肿胀、充血、隆起，皮下硬性肿物，不能推动，非轴性眼球突出，眼球运动受限。累及视神经时引起视神经盘水肿、萎缩，视网膜静脉扩张,视力下降。少数免疫功能受损患者可发生组织坏死形成眶组织脓肿。(4) CT检查：无特殊征象，但可帮助确
5、定病变范围和眶邻近组织的病变。3 .诊断临床诊断困难，依靠病理组织检查发现真菌菌丝和病理标本真菌培养阳性明确诊断。4 .鉴别诊断如下所述。(1)与其他原因引起的眶尖综合征相鉴别：本病的病理检查可发现真菌菌丝。(2)与其他原因引起眼球突出相鉴别：本病的病理检查可发现真菌菌丝。5 .治疗如下所述。(1)抗真菌药物长期治疗：如两性霉素B,开始剂量O.050.lmg(kgd),缓慢静脉滴注,以后每日增加5mg,至3040mgd,疗程3个月以上。用药期间注意监测心、肝、肾功能。也可以使用氟胞咯咤、大蒜素等治疗。(2)对于肉芽肿较大者，手术切除病变组织。6 .临床路径如下所述。(1)询问病史：好发于各种原因所致的免疫力低下者。(2)体格检查：眼球突出常为本病的早期第一体征。典型者表现为眶尖综合征。(3)辅助检查：病理检查和真菌培养是主要的确诊手段。(4)处理：抗真菌药物治疗，疗程长。肉芽肿大者，可手术治疗。(5)预防：及时治疗真菌感染。
