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1、XX医院（XX区人民医院）科室医疗质量安全管理与持续改进记录本科室名称：记录时间：年月科室质量与安全管理小组人员名单组长：科主任（姓名：职称：)副组长：护士长（姓名：职称：)质控成员姓名：职称：分工：姓名：职称：分工：姓名：职称：分工：姓名：职称：分工：姓名：职称：分工：姓名：职称：分工：姓名：职称：分工：X月份科室质量与安全管理小组活动记录（纸质版科室存档）主持人：参加人员：（手签名）记录者：本次活动主题：1、质量目标分析2、科室内部质量检查（写明重点部位、核心制度和关键项目督查的具体名称）3、职能部门反馈问题分析（重点为医疗安全、患者满意度等）存在问题及原因分析：（问题应具体，原因应深入）
2、1、（质量目标方面的问题）XXX目标不达标原因分析、2、（职能部门反馈的问题）不良事件发生情况，不合理用药等（有反馈资料的可黏贴在侧页）原因分析、3、（科室自查发现的问题）XXX病历问题，或非计划再次手术问题等原因分析、4、改进措施：（措施应为能够实施）1、2、主持人：参加人员：（打印）记录者：本次活动主题：存在问题及原因分析：（问题应具体，原因应深入）改进措施：（措施应为能够实施）（科室质控数据监测与统计）一、科室X月基本指标（月份数据）指标本月情况计划数与计划比较去年同期情况与去年同期比较门诊人次数出院人数死亡人数出院患者平均住院日病床使用率手术例数非计划再次手术例数住院天超30天例数15
3、天内再入院二、科室X月住院重点疾病监测指标（科室前五位病种）J标病种总人数再入院再入院15再入院30死亡例数平均住院天数平均总费用三、科室X月住院重点手术监测指标（科室前五位手术）总例数死亡例数非计划再次手术例数住院超30天例数平均术前住院天数平均总住院天数平均住院费用四、科室X月患者安全类指标指标项目本月例数医疗不良事件护理不良事件五、科室X月临床路径指标,标临床路径藏收治病人数入径数完成数入组率完成率平均住院日平均住院费用六、科室X月合理用药监测指标一一指标项目j本月情况控制指标超标百分点门诊药品比例住院药品比例门诊抗菌药物处方比例急诊抗菌药物处方比例住院抗菌药物使用率抗菌药物使用强度（D
4、DD）微生物送检人次微生物培养比例I类切口人数I类切口抗菌药物使用率七、科室X月医院感染管理监测指标一-一指标项目一一一本月情况院内感染例数院内感染漏报例数发现多重耐药菌感染或定植例数仍在住院的多重耐药菌感染或定植例数，是否隔离？手消毒液规定日床耗量（6ml床/日）实际使用量职业暴露例数八、科室X月合理用血管理监测指标一一一一一一指标项目j一一-_本月情况紧急用血病例数超过8U（1600ml）大量用血审批例数输血严重危害例数输血不良反应输血传染疾病血液输注无效输血病历专项检查情况输血病历住院号申请医师不合理的原因（缺陷内容）九、科室病历自查情况科内自查病历住院号主管医师病历存在的问题、缺陷科室
5、质量与安全管理小组活动记录规范1、临床医技科室质控小组每月至少应该召开1次质控会，质控会由组长主持，应按如下流程进行：（1）组长和副组长通报本月科室完成的医疗指标和质控指标情况，以及职能部门反馈的质量问题。（2）由各质控成员汇报日常质控检查中发现的主要问题，并提出具体改进措施。（3）质控会参加人员针对上述问题逐一分析讨论,提出改进措施。（4）针对上月质控重点问题改进效果进行追踪。（5）组长总结发言，形成本月科室质控会决议。（6）参加科室质控会议的职能部门和院领导发言。2、临床医技科室按照科室医疗质量安全管理与持续改进记录本模板，规范记录每月科室质控报告（包括电子版和纸质版），并应将科室质控报告（电子版）在次月15日之前提交质控办存档，纸质版由科室留存备查。
