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1、纵隔手术麻醉技术（一）外科要点1.概述纵隔位于两侧肺之间，以胸骨和胸椎为其前后界。以胸骨与第4胸椎下缘水平分为上、下两部。纵隔内肿瘤种类繁多，有原发的、有转移的，原发肿瘤中以良性多见。一般而言，纵隔肿瘤阳性体征不多，其症状与肿瘤大小、部位、生长方式、质地、性质等有关。常见症状有胸痛、胸闷、咳嗽、头面部水肿、一侧面部无汗、吞咽困难等，此外，还可出现一些与肿瘤性质相关的特异性症状：如随吞咽上下运动为胸骨后甲状腺肿，咳出头发样细毛或豆腐渣样皮脂为破入肺内的畸胎瘤；伴重症肌无力者为胸腺瘤等。除恶性淋巴源性肿瘤适用放疗外，绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其他禁忌证，均应外科治疗。手术方式应选择显露好、创伤少
2、，兼顾应急措施的需要。（1）前胸切口：主要应用于前纵隔肿瘤，若需要时延长切口横断胸骨。（2）胸后外侧切口：应用较多，显露好，最适合纵隔肿瘤。（3）前胸横切口：多取第24肋间切口，适用于前纵隔较大病变波及双侧胸腔。（4）胸骨正中切口：正中锯开胸骨，充分显露前纵隔,尤适合前上纵隔肿瘤或双侧前纵隔肿瘤。(5)颈切口：多为横切口，多应用于胸骨后甲状腺肿瘤，若显露与手术有难度，而后补加胸骨正中劈开或部分劈开，此切口也可用于较小的胸腺瘤。2 .其他手术技术胸腔镜手术。3 .通常的诊断神经源性肿瘤、皮样囊肿畸胎瘤、胸内甲状腺及胸腺瘤、支气管及食管囊肿、心包囊肿、纵隔淋巴类肿瘤、淋巴瘤、较少见的纵隔肿瘤、血管
3、瘤、脂肪瘤、纤维瘤及软骨瘤等。4 .手术规程见表纵隔肿物切除术胸腔镜肿物切除术体位仰卧位或侧卧位仰卧位切口颈部横切口，胸骨正中切口或侧胸壁切口侧胸壁切口特殊器械胸骨锯、电刀、开胸器电刀、胸腔镜器械特殊情况视纵隔肿块与气道和大血管的关系视纵隔肿块与气道和大血管的关系手术时间23h23h关闭伤口纵隔内和(或)胸腔内引流胸腔内引流失血量300ml200ml术后护理常规病房护理，术前肌无力患者入IaJ常规病房护理，术前肌无力患者入ICU病死率很低很低并发症出血出血(二)患病人群特征1.年龄好发于20-40岁的青壮年，而且多为男性，纵隔肿瘤的早期症状比较隐匿，常在发现时已经到了疾病的中晚期。2.发病率以
4、神经源性肿瘤占第一位，其次为畸胎类、胸腺肿瘤和甲状腺肿瘤，各种囊性肿瘤最少。10%畸胎瘤为恶性。胸腺瘤位于前上纵隔，多为良性，约15%合并重症肌无力。(三)麻醉要点1 .术前准备(1)术前完善的影像学检查，了解肿瘤所在的部位，对气管的压迫情况。(2)访视患者时充分了解其呼吸状况：如术前是否已经存在呼吸困难。有的患者可能有其习惯的睡眠体位，以减轻呼吸困难，这点可对麻醉诱导时候体位有所参考；访视患者时，嘱其变动多个睡眠体位，观察有无呼吸困难的表现,如有，则记住何种体位对患者呼吸有影响。(3)麻醉诱导时候一定要胸外科医生在场，如有不测，可迅速伸出支援之手。(4)准备好细长的气管导管，如有条件，带侧孔
5、通气硬质支气管镜最好。2 .术中麻醉(1)纵隔肿块压迫气管及支气管的麻醉根据术前影像检查估计狭窄处的直径及距切牙的长度，准备相应型号的气管导管多根，必要时采用带螺纹钢条的气管导管。插管时可能需要不同型号的导管反复试插。建议采用保留自主呼吸的清醒插管。多采用仰卧位，建议留置动脉导管备术前、术中及术后血气监测。术后可能因气管壁软化产生气管萎陷，出现气道梗阻需要重新插管。拔管前先以吸痰管作为引导管拔管至声门下观察后再决定拔管较为安全。由于解除梗阻，强烈吸气可能引起负压性肺水肿，应及时给予正压高氧通气等措施。(2)肿块累及心血管的麻醉上腔静脉梗阻多见于支气管癌、恶性淋巴瘤等，病情凶险。有时伴有颅内静脉
6、压增加影响神志改变。由于气管内静脉怒张可能出现呼吸困难，气管插管容易产生气管内出血。肿瘤压迫肺动脉可能导致心排血量及肺灌注量降低,威胁生命，必要时需体外循环，麻醉前应有所准备。静脉输液应在下肢用粗针置入。体位和监测：仰卧位，建议麻醉前先做槎动脉监测,中心静脉压应从股静脉置管。术中应备足量库血。(3)胸腺瘤合并重症肌无力的麻醉麻醉前常规给予足量阿托品防止术中迷走神经张力过高导致心率抑制，甚至心搏骤停。选择全身麻醉或硬膜外麻醉联合全身麻醉，有利于术后患者深呼吸及咳嗽、排痰，可起到预防肺部感染、促进呼吸功能恢复的作用。无论选用哪种麻醉方法都应尽量做到用最小量麻醉药达到最佳麻醉效果。体位和监测：可根据
7、手术方式的不同选择仰卧位或侧卧位。建议行槎动脉置管及动脉血气监测。麻醉药物选择：吸入麻醉药可能增强术后患者的呼吸麻痹，应控制其用量。小量氯胺酮有兴奋心血管系统的作用，且无肌松作用，镇痛效果好，麻醉诱导和维持均可应用。有的患者麻醉诱导使用舒芬太尼和丙泊酚辅以气管内表面麻醉可获得满意的气管插管条件。避免使用肌松药可明显降低术后带管和术后呼吸支持的发生率。去极化肌肉松弛药琥珀胆碱可以使用，但应避免因重复使用出现的II相阻滞”。患者对非去极化肌肉松弛药特别敏感，推荐顺式阿曲库锭，诱导剂量为正常诱导剂量的1514,麻醉维持中，在肌肉松弛监测仪的监测下可适量追加肌肉松弛药，追加剂量为诱导剂量的l4o麻醉中
8、管理：应用硬膜外麻醉应控制好麻醉平面避免对呼吸循环造成不良影响；由于术前使用了抗胆碱酯酶类药物后呼吸道分泌物增加，术中定时吸痰，保持呼吸通畅是预防危象发生的关键之一。注意抗生素：如庆大霉素、链霉素、新霉素、卡那霉素、多黏菌素、金霉素等类药物。肌无力危象与胆碱能危象：当临床诊断不能确定时,可用抗胆碱酯酶药相鉴别，即新斯的明O.5mg,若肌张力恢复，呼吸改善者为肌无力危象；如肌肉无收缩，症状无好转，则为胆碱能危象，可用阿托品对抗。术毕使用非去极化肌松药肌力恢复不满意时，可静脉注射新斯的明0.020.04mgkg(同时静脉注射阿托品0.010.02mgkg);如果无肌肉收缩反应，不应用药物拮抗。对于术终不能达到拔管指征的患者，建议ICU支持治疗至恢复。3 .术后恢复(1)病情稳定后给予半卧位。(2)进食高蛋白、高维生素、高热量易消化流食或半流质饮食，勿过饱。(3)保持呼吸道通畅，呼吸困难者吸氧。(4)有纵隔引流者连接胸腔引流瓶，按胸腔引流护理常规护理。观察引流液的性状和量，必要时可用负压吸引以利引流。
