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1、老年患者麻醉技术一、概述老年的定义根据年代年龄、生理年龄、心理年龄、社会年龄等有不同的划分结果。所谓年代年龄，也就是出生年龄,是指个体离开母体后在地球上生存的时间。西方国家把45-64岁称为初老，关爱老年人期，65-89岁称为老年期，90岁以上称为老寿期。发展中国家规定男子55岁，女子50岁为老年期限。根据我国的实际情况，规定45-59岁为初老期，60-79岁为老年期，80岁以上为长寿期。由于全世界的年龄呈普遍增高趋势，世界卫生组织对老年人的划分，提出新的标准，将44岁以下的人群称为青年人，45-59岁的人群称为中年人，60-74岁的人群称为年轻的老年人，75岁以上的才称为老年人。把90岁以上
2、的人群称为长寿老人。二、与年龄相关的生理病理学改变1.心血管系统随着年龄的老化，心脏会发生原发性和继发性的改变。身体状态良好且无其他合并疾病的老年人，其心排血量和射血分数虽维持在正常范围内，但由于其心脏储备的减少，术中应激反应时仍会出现心排血量下降，心肌供血不足的症状。随着年龄的增加，副交感神经张力增高和肾上腺素能受体敏感性降低，导致老人年心率变慢，缺氧及高碳酸血症使心率减慢更显著，而心率减慢会进一步降低心排血量，这是导致术中心搏骤停的主要原因。同时血管的僵硬度也随着年龄而增加，特别是弹性蛋白和胶原蛋白的断裂使血管壁中膜和内膜增厚，动脉血管顺应性降低，导致后负荷增加，是导致血压升高和左心肥厚的
3、主要因素，最终导致心排血量降低。心脏传导系统的纤维化和窦房结细胞的减少会增加心律失常，特别是心房颤动和心房扑动的发生率。因此在围术期老年患者需更大的充盈压力才能保证每搏量和心排血量，输液量稍大或速度过快易发生急性左侧心力衰竭、肺水肿。血压过高易导致脑出血；血压过低，可引起冠脉灌注不足，引起心肌缺血、心绞痛等。2 .呼吸系统随着年龄的增加，肺纤维组织增生，肋间肌萎缩，肺表面活性物质的生成改变，导致肺顺应性下降，致使肺泡过度扩张和小气道塌陷。肺组织的改变引起肺功能的变化，包括有效气体交换降低，功能残气量明显增加，解剖死腔增大，肺闭合容积增大。这些功能性的改变致使老年人对短时间缺氧或高碳酸血症的通气
4、代偿反应比较迟钝，且随年龄增长而减退。因此围术期呼吸管理尤为重要，应当警惕发生重度低氧血症和高碳酸血症。老年患者围术期肺不张、肺栓塞和肺部感染较常见，而吸入性肺炎是常见的致命并发症，这可能与减弱的保护性喉反射有关，特别是在腹部或胸部手术后发生，因此通常术后留置气管插管。术后早期活动和良好的镇痛可以减少肺不张和肺萎陷，促进患者肺功能的恢复。3 .神经系统随着衰老会出现大脑皮质进行性萎缩，大脑重量逐年减轻，表现为脑灰质和脑白质体积的减少，神经元数量减少，神经递质如多巴胺、去甲肾上腺素也会出现区域性减少，致老年人记忆力减退，反应迟钝。对中枢神经抑制药物的敏感性增加，如局部麻醉药的最低有效浓度和吸入麻
5、醉药的MAC,因此，作用于中枢神经系统的药物对老年人的抑制效应增强。自主神经兴奋性进行性降低，机体对儿茶酚胺及抑制肾上腺素能兴奋的能力减弱，导致心血管对应激反应的调控能力降低，术中血压、心率易于波动。4 .肝脏系统肝组织发生退行性改变，重量及血流随着衰老而减少，酶活性降低，解毒功能降低，使肝生物转化的药物降解减慢。同时，肝合成蛋白质的能力降低，白蛋白的生成降低，导致药物与蛋白的结合作用下降，故围术期用药时要注意选择。5 .泌尿系统老年患者有功能的肾单位及肾血流量减少,肾小球滤过率、肌酎清除率和尿浓缩能力降低。因此经肾排泄药物速度减慢，血药浓度增加，作用时间延长，须调整药物剂量，避免药物残余的危
6、险。同时围术期需要加强水电解质平衡的监测。三、老年患者的药理学改变1 .药动学老年患者在药动学方面的改变主要是药物在体内的分布和消除速率而这两者又主要决定于机体的构成成分和肝、肾功能情况，其可归纳为：体内总水量和肌肉量减少、脂肪量增加的比例改变，可明显影响药物的分布和半衰期；血浆结合型药物减少、游离型药物增加；肾功能减退及肝血流量减少和酶活性降低导致药物消除速率减慢。2,药效动力学现在认为，老年患者的药效学是建立在稳态药物浓度上对药效的研究，难以可靠地预测年龄对药物效应的影响，如作用时限、中枢神经系统内或其他效应部位的药物作用强度。临床上，老年患者对各种麻醉药物的耐受性和需要量均降低，虽然对其
7、机制尚不明确，但认为其基本上是生理过程而非药理过程。根据以上特点，对老年患者用药剂量应酌情减少，加强监测。四、麻醉要点（一）术前评估及用药1.术前评估老年患者术前通常合并多种疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、血管硬化、慢性阻塞性肺病、肝功能不全、肾功能不全等。术前需做好充分评估及治疗，以达到能耐受麻醉及手术的最佳状态。同时需要评价各主要脏器系统的生理储备功能，有利于更好地预测患者承受围术期应激的能力。2 .术前用药老年患者因生理状态的改变，各器官储备功能的下降，对药物的代谢及耐受减低，术前用药应注意选择及调整药量。一般情况，术前用药药量应较成人剂量降低l323o抗胆碱药物的选择应慎重，东蔗若碱易
8、引起老年人兴奋、澹妄，可改用阿托品。老年患者青光眼患病率较高，对这类患者应禁用颠茄类药物。(二)麻醉方法选择1.局部麻醉及神经阻滞适用于短小、浅表手术，对老年患者的循环及呼吸影响小，相对安全。但老年患者耐药性差,麻醉药物要选择小剂量低浓度的局部麻醉药，同时少加或不加肾上腺素。如果术中麻醉效果差，疼痛明显，会引起剧烈的血流动力学变化，甚至导致各种心律失常，因此可以辅助应用静脉镇静及镇痛药物。3 .椎管内麻醉(1)硬膜外麻醉：对于老年患者麻醉相对安全，术后呼吸系统并发症、意识障碍、静脉血栓的发生率较低。由于老年患者心血管储备不足，血管的顺应性降低，接受椎管内麻醉时血管扩张更易导致低血压的发生，对于
9、患有严重心、脑血管疾病的患者，术中需要严格控制血压变化，否则增加心、脑血管意外的发生率。麻醉前可适当扩容，及时应用血管活性药物，保持血流动力学的稳定。老年患者由于骨质增生，韧带钙化、纤维化，导致穿刺、置管更加困难，侧入法或旁正中法穿刺可以增加成功率。硬膜外间隙变窄，椎间孔闭锁，使药物更易扩散，阻滞范围更易扩大，因此需要适当减少药量，小量多次给药可以获得满意的阻滞平面和效果，同时硬膜外追加药物间隔时间应适当延长。(2)蛛网膜下隙阻滞：目前蛛网膜下隙阻滞用于老年患者的麻醉越来越少。由于老年人神经系统的退化，神经元数量减少，椎管及椎间隙的改变，使得局部麻醉药在蛛网膜下隙起效增快，阻滞平面不易控制，麻
10、醉时间延长，更易出现呼吸抑制及血流动力学波动。(3)腰硬联合阻滞：适用于老年患者下腹部及下肢的手术。具有麻醉效果确切，失败率低，术后并发症较传统腰部麻醉明显减少的优点。单次腰麻复合硬膜外麻醉，同时给予小剂量、小容量麻醉药，使阻滞范围更易控制，血压波动小，对维持循环稳定有良好效果。3,全身麻醉是目前老年患者麻醉的主要方法，除全身麻醉禁忌证以外，只要在生理条件允许范围内几乎适用于所有老年外科手术。(1)麻醉诱导：麻醉诱导期间对于老年患者的循环系统影响较大，尤其气管插管时的应激反应，会导致剧烈的血流动力学变化，因此，平稳的麻醉诱导对于老年患者尤为重要。目前多采用静脉快速诱导插管法，这适用于对插管估计
11、无困难者，而对于估计插管困难者、肺功能差、肥胖等患者,可采用慢诱导插管。(2)麻醉维持静吸复合麻醉：目前最常用于老年患者麻醉，静脉麻醉药与吸入性麻醉药联合应用可同时降低静脉麻醉药的用量及吸入麻醉药的浓度，同时可以避免单纯静脉麻醉或吸入麻醉的一些弊端。吸入性麻醉药几乎不经体内代谢，术中可以快速调节麻醉深度，便于术中的麻醉管理，同时患者苏醒时间缩短。全凭静脉麻醉：完全采用静脉麻醉药及其辅助用药维持麻醉。目前多采用微泵持续给药，利于调节且相对安全,现多应用丙泊酚-瑞芬太尼十肌松药静脉复合麻醉，丙泊酚及瑞芬太尼都是短效麻醉药，半衰期短，利于术后苏醒，同时可以避免长期吸入麻醉药引起的躁动，保证苏醒期患者
12、的安全。(3)麻醉监测：由于老年患者身体功能的衰退，各器官系统储备功能的下降，同时合并多种全身疾病，对于手术创伤及麻醉的耐受力大幅度下降，围术期极易出现快速而复杂的生理变化。因此必要的监测是判断围术期麻醉深浅，早期发现各器官功能异常，及早给予干预治疗的关键。基本监测包括心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳。对于合并严重心血管疾病患者及实施较大手术的老年患者，还需要监测CVP、PC-WP,血电解质、动脉血气分析，以便于了解心脏功能，指导输液和血管活性药物使用。(4)术中保温：老年人体温调节能力减弱，基础代谢率降低，机体容易丢失热量，低体温可导致术中心律失常,术后苏醒延迟等，因此要尽量维持患者正常体温。麻醉过程中，手术室内温度不宜过低，尽量减少身体暴露面积，输液时可以使用输液加温器，尤其是输入冷藏库血。避免老年患者出现寒战，因其使得机体的耗氧量增加。五、术后恢复1.并发症(1)循环系统：高血压、循环抑制、心律失常、急性心力衰竭。(2)呼吸系统：呕吐、反流与误吸、呼吸道梗阻、呼吸抑制。(3)神经系统：术后澹妄、术后认知功能障碍、脑血管意外。2.疼痛治疗随着年龄的增加，痛阈随之增高，老年患者对疼痛的敏感性降低，同时认知功能障碍的患者增加，因此对疼痛评估的困难也随之增加。老年患者的镇痛治疗需掌握几项原则：多镇痛模式联合使用；局部镇痛；减少麻醉性镇痛药的使用。
