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1、肝胆外科视诊检查一、腹部视诊要点(I)嘱患者解小便以排空膀胱。(2)保持室温，光线宜充足而柔和，最好与腹部表面形成切线角度，这样有利于观察腹部较小的隆起。当患者仰卧位时，光源最好放在头部；如患者取坐位或直立位时，光源不宜放在患者的对面，最好放在腹部的一侧。(3)被检查者取仰卧位，两下肢伸直，充分暴露腹部。检查者立于其右侧，正面观察其整个腹部，可大致了解其全貌。然后检查者下蹲，双眼与患者腹前壁平齐或稍高，从切线上观察腹部呼吸运动、异常搏动、腹部膨隆与凹陷、胃肠型及蠕动波等。然后检查者可从患者足前向上观察，可对比其腹前壁左右两侧对称部位有何不同。(4)必要时可嘱患者取鞠躬位或站立位，以利于观察其腹
2、部膨隆、内脏下垂、腹壁与腹股沟疝肿块出现部位及转移方向、腹壁静脉曲张等。并可与仰卧位作对比。二、腹部视诊的内容主要有腹部外形、呼吸运动、腹部皮肤、腹壁静脉，以及腹部搏动等。(一)腹部外形1 .正常腹部外形的描述内容如下所述。（1）腹部平坦：指仰卧位时前腹壁与肋缘至耻骨联合大致位于同一平面或略低凹，见于健康正力型成年人。（2）腹部饱满：指仰卧位时腹部外形较圆，可高于肋缘及耻骨平面，坐起时脐以下部分稍前凸，见于肥胖者及小儿（尤其餐后）。（3）腹部低平：指皮下脂肪少，腹部下凹，可见于消瘦者。另外，老年人腹肌松弛，但皮下脂肪较多，腹形略大或呈宽扁。这些都属于正常范围。2 .腹部外形的异常改变内容如下所
3、述。（1）腹部膨隆：平卧时前腹壁显著高于肋缘至耻骨联合平面，外观呈凸起状。1）全腹膨隆：全腹膨隆的腹部外形多呈球形或扁圆形。常见于下列情况。腹腔积液：当腹腔内有大量积液时，平卧位时腹壁松弛,液体沉于腹腔两侧，致腹部呈蛙状，称为蛙腹。侧卧或坐位时，因液体流动而使下腹部膨出。临床上多见于肝硬化门脉高压症、心力衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征、胰原性腹腔积液、结核性腹膜炎，以及肝吸虫病的肝大与腹腔积液等。胃肠积气：胃肠内大量积气可引起全腹膨隆，使腹部呈球形，两侧腰部膨出不明显，其外形多不随体位改变而改变。多见于肠梗阻或肠麻痹。积气亦可在腹腔内，见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹时。腹内巨大包块：见于巨大卵巢
4、囊肿、畸胎瘤、腹膜假性黏液瘤、特大肝海绵状血管瘤等。其他：妊娠晚期、肥胖、疟疾等，腹部外形亦为球状全腹膨隆。为详细观察全腹膨隆的程度和变化，常需测量腹围，方法为：让患者排尿后平卧，用软尺经脐和第四腰椎棘突绕腹一周，测得的周长即为腹围（脐周腹围），通常以厘米为单位，还可以测其腹部最大周长（最大腹围），同时记录。定期在同样条件下测量比较，观察其变化。2）局部膨隆：腹部的局限性膨隆常见于脏器肿大、肿瘤或炎症性包块、腹壁上的肿物和疝等。观察时应注意膨隆的部位、大小、外形，是否随呼吸或随体位而改变，有无搏动等。上腹中部膨隆：常见于肝左叶肿大、胃癌、胃扩张（如幽门梗阻、胃扭转）、胰腺肿瘤或囊肿等。右上腹膨
5、隆：常见于肝大，胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤。左上腹膨隆：常见于脾大、结肠脾区肿瘤或巨结肠。腰部膨隆：见于多囊肾，巨大肾上腺瘤，巨大肾盂积水或积脓。脐部膨隆：常因脐疝、腹部炎症性包块（如结核性腹膜炎致肠粘连）引起。下腹膨隆；常见于子宫增大（妊娠、肌瘤等），膀胱胀大，后者在排尿后可以消失。右下腹膨隆：见于回盲部结核或肿瘤，克罗恩病及阑尾周围脓肿等。左下腹膨隆：见于降结肠及乙状结肠肿瘤，亦可因干结粪块所致。此外，还可因肿大而下垂的肾或卵巢癌或囊肿而致下腹部膨隆。腹壁包块和腹内包块均可引起局部膨隆，二者的鉴别方法是：嘱患者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上；若不明显或消失，则提示肿块
6、在腹腔内。膨隆的外形：局部膨隆似圆形者，多为囊肿、肿瘤或炎性包块；呈长形者，多为肠管病变如肠梗阻、肠扭转、肠套叠或巨结肠症等。膨隆有无搏动：膨隆有搏动者可能是动脉瘤，或是动脉瘤上面的脏器或肿物。膨隆与体位：腹壁或腹膜后肿物一般不随体位变更而移位。膨隆随体位变化而明显移动者，可能为游走的肾、脾,带蒂卵巢囊肿等，或大网膜、肠系膜上的肿块。膨隆与呼吸：随呼吸移动的局部膨隆多为膈下脏器或其肿块。(2)腹部凹陷：仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面，称腹部凹陷。1)全腹凹陷：仰卧时前腹壁水平明显低下，见于显著消瘦和重度脱水者。严重时前腹壁凹陷，腹如舟状，称舟状腹，常见于慢性消耗性疾病晚期如结核病、败血
7、症、恶性肿瘤等，也见于垂体前叶功能减退（Sheehan病）、晚期甲状腺功能亢进患者。若吸气时出现腹凹陷见于膈麻痹或上呼吸道梗阻。2）局部凹陷：多见于手术后腹壁瘢痕收缩、白线疝（腹直肌分裂）、切口疝等。当患者由卧位改为立位或加大腹压时，前者凹陷可更明显，而后二者的局部反而向外膨出，可予鉴别。（二）呼吸运动正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，即为呼吸运动。在男性和儿童，以腹式呼吸为主，在成年女性则以胸式呼吸为主。常见的呼吸运动异常如下。1.腹式呼吸减弱常因腹膜炎症、腹腔积液、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠所致。2 .腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹等。3 .腹式呼吸增强较少见，可见于
8、瘾症性呼吸或胸腔疾病（积液等）。（三）腹壁皮肤此处仅介绍腹部皮肤检查的注意事项。1 .皮疹不同种类的皮疹提示不同疾病。(1)充血性或出血性皮疹：常出现于发疹性高热疾病或某些传染病(如麻疹、猩红热、斑疹伤寒)及药物过敏等。(2)紫瘢或尊麻疹：可能是腹痛的病因。(3)疱疹：一侧腹部或腰部的疱疹(沿脊神经走行分布)提示带状疱疹的诊断，易误诊为急腹症，应引起注意。2 .色素正常情况下，腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡。常见的异常情况有如下几种。(1)褐色素沉着：散在点状深褐色色素沉着常为血色病。皮肤皱褶处(如腹股沟及系腰带部位)有褐色素沉着,可见于肾上腺皮质功能减退(AddiSOn病)。妇女妊娠时，在脐与耻
9、骨之间的中线上有褐色素沉着，常持续至分娩后才逐渐消退。(2)库伦(Cullen)与特纳(Grey-Turner)征：脐部周围皮下迁移性瘀斑，皮肤呈蓝色，称库伦征，见于急性出血性胰腺炎或宫外孕破裂等。此征有时可出在现左腰部，使此部位皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致，称为特纳征。(3)腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着：见于多发性神经纤维瘤。此外长久的热敷腹部可留下红褐色环状或地图样痕迹,类似皮疹，需注意辨别。3 .腹纹包括白纹、紫纹和妊娠纹，多分布于下腹部。(1)白纹：是由于肥胖致腹壁真皮裂开而呈银白色条纹。(2)妊娠纹：出现于下腹部和骼部，下腹部者以耻骨为中心略成放射状。条纹处
10、皮肤较薄，在妊娠期呈淡蓝色或粉红色，产后则转为白色而长期存在，其成因系真皮层的结缔组织因张力而断裂所致。(3)紫纹：出现部位除下腹部和臀部外，还可见于股外侧和肩背部。是皮质醇增多症的常见征象，由于皮质激素引起蛋白分解增强和被迅速沉积的皮下脂肪膨胀，以致紫纹处的真皮萎缩变薄，上面覆盖一层薄薄表皮，而此症的皮下毛细血管网丰富，红细胞偏多，故条纹呈紫色。4,瘢痕腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹，有时对诊断和鉴别很有帮助，特别是某些特定部位的手术瘢痕,常提示患者的手术史。如右下腹McBurney切口瘢痕标志阑尾手术，右上腹直肌旁切口瘢痕标志胆囊手术，左上腹弧形切口瘢痕标志脾切除术等。5 .疝腹部
11、疝为腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表突出而形成。腹壁可见的疝多为腹外疝。常见的有以下几种。(1)脐疝：多见于婴幼儿，成人则可见于经产妇或有大量腹腔积液的患者。(2)白线疝：可见于先天性两侧腹直肌闭合不良者。(3)切口疝：见于手术瘢痕愈合不良处。(4)股疝：位于腹股沟韧带中部，多见于女性。(5)腹股沟斜疝：偏于腹股沟韧带内侧，男性腹股沟斜疝可下降至阴囊。该疝多在直立位或咳嗽用力时明显，卧位时可缩小或消失，亦可以手法还纳，如有嵌顿则引起急性腹痛。6 ,脐内容如下所述。(1)凸出或凹陷：正常情况下脐与腹壁相平或稍凹陷，儿童或腹壁薄者脐可稍突出。若脐部向外明显突出，见于腹内压力增高，如腹
12、腔积液或妊娠时。肥胖时虽腹部膨窿，但脐部凹陷。此点有助于鉴别肥胖与腹内压增高。(2)脐凹分泌物：分泌物呈浆液性或脓性，有臭味，多为炎症所致。分泌物呈水样，有尿臊味，为脐尿管未闭的征象。(3)脐部溃烂：可能为化脓性或结核性炎症；如溃疡坚硬、固定而突出，多为癌性。7 .腹部体毛男性胸骨前的体毛可向下延伸达脐部。男性阴毛的分布多呈菱形，尖端向上，可沿前正中线直达脐部;女性阴毛为倒三角形，上缘为一水平线，止于耻骨联合上缘处，界限清楚。异常改变有如下几种。(1)腹部体毛增多或女性阴毛呈男性型分布，见于皮质醇增多症和肾上腺性变态综合征。（2）腹部体毛稀少：见于垂体前叶功能减退症、黏液性水肿和性腺功能减退症
13、。（四）腹壁静脉正常情况下腹壁静脉一般不显露，在较瘦或皮肤白皙的人才隐约可见，明显消瘦和腹壁松弛的老年人可见静脉暴露于皮肤，但较直，并不迂曲、怒张。若腹壁静脉明显且有曲张现象，表示已有侧支循环建立，多见于门静脉、上腔静脉及下腔静脉三大静脉阻塞引起。腹压增加的情况如腹腔积液、腹腔巨大肿物、妊娠等也可见静脉暴露。为辨别腹壁静脉曲张的来源需检查其血流方向。1 .检查方法内容如下所述。（1）选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将手示指和中指并拢压在静脉上，然后示指固定原位阻断血流；中指挤出该段静脉内血液至一定距离，不超过静脉分支点。（2）中指放开：若此段静脉迅速又被充盈，说明此静脉血流流向为从中指向示指
14、方向；如不充盈，则血流方向相反。（3）中指仍压原处，为阻断血流，以示指挤出一段静脉血后放开，若此段静脉迅速又被充盈，说明静脉血流方向为从示指向中指方向。2 .结果判定内容如下所述。（1）肝门静脉阻塞有门脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展。典型的可呈“海蛇头”样扩张现象,但罕见。静脉血流方向与正常人相同，即脐以上者向上流,脐以下者向下流。（2）下腔静脉阻塞时，腹部两侧浅静脉皆见扩张或曲张，有时延及胸壁两侧，脐上下的静脉血流方向皆向上。（3）上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉曲张，血流均转向下方。（五）胃肠型和蠕动波正常成年人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波，在小儿、腹壁菲薄或松弛的
15、老年人、经产妇或极度消瘦者可能见到。病理情况下可见于胃肠道梗阻者。1.胃肠型胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型。2.蠕动波指幽门梗阻或肠梗阻时，可分别见到胃肠的蠕动。若胃蠕动波自左肋缘下开始，缓慢地向右推进，到达右腹直肌下（幽门区）消失，此为正蠕动波。若见到胃蠕动波自右向左推进则为逆蠕动波。肠梗阻时亦可看到肠蠕动波,小肠阻塞所致的蠕动波多见于脐部。如发生肠麻痹，则蠕动波消失。在观察蠕动波时，常需采取适当角度（如改俯视为从侧方观察）方可察见。亦可用手轻拍腹壁而诱发之。（六）上腹部搏动上腹部搏动大多数系由腹主动脉搏动传导所致，可见于正常较瘦者。病理情况下常见的有以下两种。(1)腹主动脉瘤或肝血管瘤时在上腹部可见明显搏动。(2)二尖瓣狭窄或三尖瓣关闭不全引起右心室增大，于吸气时可在上腹部见到明显搏动。两者鉴别的方法：用示指及中指指腹贴于剑突下部，于吸气时指尖部感到搏动为右心室增大，如于呼气时指腹感到搏动明显，则为腹主动脉搏动。
