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1、贫血患者的护理常规一、概述贫血（anemia）指单位容积外周血液中血红蛋白浓度（Hb）.红细胞计数（RBC）和血细胞比容（HCT）低于相同年龄、性别和地区正常值低限的一种常见的临床症状。【分类】1.基于不同的临床特点，贫血有多种分类方法（1）按贫血进展速度：分为急性和慢性贫血。（2）按红细胞形态：分为大细胞性贫血、正常细胞性贫血和小细胞低色素性贫血。（3）按血红蛋白浓度：分为轻度、中度、重度和极重度贫血。（4）按骨髓红系增生情况：分增生不良性贫血（如再生障碍性贫血）和增生性贫血（除再生障碍性贫血以外的贫血）等。2.按贫血的病因和发病机制分类分为红细胞生成减少性贫血、红细胞破坏过多性贫血及失血性
2、贫血。【临床表现】贫血的临床表现与贫血的病因，血液携氧能力下降的程度，血容量下降的程度，发生贫血的速度和血液、循环、呼吸等系统的代偿和耐受能力均有关。1 .一般表现疲乏、困倦、软弱无力为贫血最常见和最早出现的症状。苍白是贫血时皮肤、黏膜的主要表现，贫血时机体通过神经体液调节进行有效血容量重新分配，相对次要脏器如皮肤、黏膜供血减少。2 .神经系统贫血缺氧导致神经组织损害，产生头晕、耳鸣、头痛、失眠、多梦、记忆力减退、注意力不集中等症状。3 .呼吸系统主要表现为呼吸加快及不同程度的呼吸困难。4 .循环系统心悸、气促，活动后明显加重，是贫血患者循环系统的主要表现。其症状轻重与贫血的严重程度和个体的活
3、动量有关。轻度贫血无明显表现，仅活动后引起呼吸加深并有心悸、心率加快；贫血愈重，活动量愈大，症状愈明显。5 .消化系统贫血时消化腺分泌减少甚至腺体萎缩，进而导致消化功能减退、消化不良，出现腹部胀满、食欲降低、大便规律以及性状的改变等。6 .泌尿系统肾性贫血在贫血前和贫血时有原发肾疾病的临床表现。7 .内分泌系统长期贫血会影响各内分泌腺体的功能，会改变红细胞生成素和胃肠激素的分泌。8 .生殖系统长期贫血会减弱男性特征；对女性，可影响激素的分泌。9 .免疫系统所有继发于免疫系统疾病的贫血患者，均有原发免疫系统疾病的临床表现。10 .血液系统外周血的改变主要表现在血细胞量、形态和生化成分上,造血器官
4、的改变主要在骨髓。【辅助检查】1 .血常规检查可以确定有无贫血，贫血是否伴白细胞或血小板数量的变化。2 .骨髓检查骨髓细胞涂片反映骨髓细胞的增生程度、细胞成分、比例和形态变化。骨髓活检反映骨髓造血组织的结构、增生程度、细胞成分和形态变化。3 .贫血的发病机制检查原发病的相关诊断检查、各种造血原料的水平测定等。【治疗要点】1.对症治疗目的是减轻重度血细胞减少对患者的致命影响，为对因治疗发挥作用赢得时间。2.对因治疗积极寻找和去除病因是根治贫血的关键。二、缺铁性贫血缺铁性贫血(IDA)是体内贮存铁缺乏，导致血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。铁缺乏症包括开始时体内贮存铁耗尽(ID),继
5、之红细胞内铁缺乏(IDE),最终引起缺铁性贫血。IDA是最常见的贫血，其发生率在经济不发达地区的婴幼儿、育龄妇女明显增加。【病因与发病机制】1 .病因包括铁摄入量不足、铁吸收障碍及铁丢失过多。2 .发病机制包括缺铁对铁代谢、造血系统及组织细胞代谢的影响。【临床表现】1 .一般贫血共有的表现如面色苍白、乏力、易倦、头晕、头痛、心悸、气促、耳鸣等。2 .缺铁性贫血的特殊表现(1)组织缺铁表现：皮肤干燥、角化、萎缩、无光泽；指（趾）甲缺乏光泽、脆薄易裂，甚至出现反甲或匙状甲；口腔炎、舌炎，严重者可发生吞咽困难（称PlUnlmeLVinSon综合征）。（2）神经、精神系统异常：儿童较明显，如过度兴奋、
6、易激惹、发育迟缓等。少数患者可有异食癖。【辅助检查】1 .血象呈小细胞低色素性贫血。2 .骨髓象增生活跃或明显活跃，以红系增生为主，呈“核老浆幼”现象。3 .铁代谢的生化检查骨髓铁染色反映单核一吞噬细胞系统的贮存铁，因此可作为诊断缺铁的金指标。4 .红细胞内吓琳代谢游离原吓琳（FEP）0.9molL（全血）；锌原吓（ZPP）0.96molL（全血）；FEPHb4.5ug/L。5 .血清转铁蛋白受体测定血清可溶性转铁蛋白受体（STfR）测定是迄今反映缺铁性红细胞生成的最佳指标，一般STfR浓度26.5nmolL（2.25gml）可诊断为缺铁。【治疗要点】治疗IDA的原则是：根除病因，补足贮存铁。
7、1 .病因治疗是根治缺铁性贫血的关键所在。2 .补铁治疗治疗性铁剂有无机铁和有机铁两类。无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁则包括右旋糖酎铁、富马酸亚铁和多糖铁复合物。首选口服铁剂，为进一步补足体内贮存铁，在血红蛋白恢复正常后，仍需继续服用铁剂46个月，待铁蛋白正常后停药。对于口服铁剂后胃肠道反应严重而无法耐受、消化道疾病导致铁吸收障碍、病情要求迅速纠正贫血的患者可选用注射铁剂治疗。【护理措施】1 .一般护理（1）饮食护理：纠正不良的饮食习惯，保持均衡饮食，定时定量，增加含铁丰富食物的摄取（如动物肉类、肝脏、豆类、紫菜、木耳、海带等），建议患者应多食动物含铁食品。多吃富含维生素C的食物促进食物铁的吸
8、收，避免与牛奶、浓茶、咖啡同服。（2）运动与休息：根据患者的贫血程度、发生速度及基础疾病，制订适合患者的活动计划，减少机体氧耗量。轻度贫血者避免过度剧烈的运动；中度贫血者增加卧床休息时间，进行简单的生活自理活动；重度贫血者需采取舒适体位卧床休息。2 .病情观察关注患者的自觉症状（如乏力、头晕、耳鸣、眼花等），仔细观察异常行为（如吞食泥土，生米等异食癖），了解有关检查结果（如红细胞计数及血红蛋白浓度等），及时了解饮食疗法与药物应用的状况。3 ,用药护理合理使用铁剂，密切观察并预防其不良反应。（1） 口服铁剂：为避免出现胃肠道反应，建议患者饭后或餐中服用。胃部不适强烈者宜减少剂量或从小剂量开始服用
9、，同时服用维生素C、果汁、氨基酸等有利于铁的吸收。口服液体铁剂使用吸管，避免牙染黑。应事先向患者及家属解释服药期间粪便可呈黑色，消除疑虑。按剂量、按疗程服药，定期复查。（2）注射铁剂：应采用深部肌内注射法，并经常更换注射部位。治疗中应密切观察患者有无面色潮红、头痛、尊麻疹等过敏反应，出现异常及时通知医生，对症处理。同时备好肾上腺素，做好急救的准备。4 .健康指导（1）病情监测指导：监测内容主要包括自觉症状，静息状态下呼吸与心率变化、能否平卧、有无水肿及尿量变化等。若有异常及时就诊。(2)疾病知识指导：提高患者及家属对疾病的认识，如发生的原因、治疗及预防等，主动参与疾病的治疗与康复。(3)疾病预
10、防指导：提倡均衡饮食、荤素结合，家庭烹饪建议使用铁制器皿。重点是婴幼儿、青少年和妇女的营养保健。对婴幼儿应及早添加富含铁的食品，如蛋黄、肝等；对青少年应纠正偏食，定期检查、治疗寄生虫感染；对孕妇、哺乳期妇女可补充铁剂；对月经期妇女应防治月经过多。做好肿瘤性疾病和慢性出血性疾病的人群防治。三、巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血(niegaloblasticaneniia.MA)是叶酸、维生素B12(VitB12)缺乏或某些药物影响核甘酸代谢导致细胞核脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所致的贫血。在我国，叶酸缺乏者多见于陕西、山西、河南等地进食新鲜蔬菜、肉类较少的人群。而在欧美，维生素B12缺乏或有内因子抗
11、体者多见。【病因与发病机制】临床上叶酸缺乏的主要原因是需要量增加或摄入不足,而维生素B12缺乏几乎均与胃肠功能紊乱所致的吸收障碍有关。【临床表现】1 .血液系统表现起病缓慢，常有面色苍白、乏力、耐力下降、头晕、心悸等贫血症状。重者全血细胞减少，反复感染和出血。少数患者可出现轻度黄疸。2 .消化系统表现口腔黏膜、舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”，可伴舌痛。胃肠道黏膜萎缩可引起食欲缺乏、恶心、腹胀、腹泻或便秘。3 .神经系统表现和精神症状对称性远端肢体麻木、深感觉障碍；共济失调或步态不稳；锥体束征阳性、肌张力增加、腱反射亢进；味觉、嗅觉降低；视力下降、黑蒙征；重者可有大、小便失禁。叶酸缺乏者有易怒、
12、妄想等精神症状。维生素B12缺乏者有抑郁、失眠、记忆力下降、澹妄、幻觉、妄想甚至精神错乱、人格变态等。【辅助检查】1 .血象呈大细胞性贫血，红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白（MCH）均升高，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）正常。2 .骨髓象增生活跃或明显活跃，骨髓铁染色常增多。造血细胞出现巨幼变（“核幼浆老”）；粒系可见巨中、晚幼粒细胞。3 .血清维生素BI2、叶酸及红细胞叶酸含量测定血清维生素B12缺乏,低于74pmolL(100ngml)o血清叶酸缺乏，低于6.8nmolL(3ngml),红细胞叶酸低于227nmolL(100ngml)o4 .其他胃酸降低、恶性贫血时内因子抗
13、体及SChilIing试验(测定放射性核素标记的维生素B12吸收情况)阳性；维生素B2缺乏时伴尿高半胱氨酸24小时排泄量增加；血清间接胆红素可稍升高。【治疗要点】治疗原则是根除病因，补足叶酸和维生素B2。1 .病因治疗此为有效治疗或根治的关键，有原发病(如胃肠道疾病、自身免疫病等)的MA.应积极治疗原发病；用药后继发的MA,应酌情停药。2 .补充性药物治疗(1)叶酸：口服叶酸，每次510mg,每日3次。用至贫血表现完全消失；若无原发病，不需维持治疗。如同时有维生素Bi2缺乏，则需同时注射维生素Bz,否则可加重神经系统损伤。(2)维生素B12：肌内注射维生素B12,每天500ug,每周2次；无维
14、生素B12吸收障碍者可口服维生素B12片剂500ug,每日1次，直至血象恢复正常。若有神经系统表现，治疗维持半年到1年；恶性贫血者，治疗维持终身。【护理措施】1 .一般护理(1)饮食护理：出现胃肠道症状的患者建议少食多餐、细嚼慢咽，进食清淡温凉的软食。出现口腔炎或舌炎应饭前饭后漱口，保持口腔清洁。烹调时间不宜过长，温度不宜过高，烹煮后不宜久置以减少食物中叶酸的破坏。进食富含叶酸和维生素Bi2的食品，如叶酸缺乏者应多吃绿叶蔬菜、水果、谷类和动物肉类等，维生素B12缺乏者应多食动物肉类、禽蛋以及海产品等，婴幼儿和妊娠妇女应及时补充，婴幼儿及时添加辅食，青少年和妊娠妇女多补充新鲜蔬菜，对于长期素食、
15、偏食、挑食和酗酒者应劝导其纠正。(2)运动与休息：指导患者合理休息与活动，减少机体的氧耗量，末梢神经炎、四肢麻木无力者，应注意局部保暖、避免受伤；出现共济失调者，行走要有人陪伴，预防受伤。2 .病情观察关注患者有无疲乏、无力等自觉症状，有无心悸气短等;有无食欲降低、腹胀等消化系统症状；有无口腔炎、舌炎等；有无对称性远端肢体麻木、易怒、妄想等异常。3 ,用药护理肌内注射维生素B2偶有过敏反应，甚至休克，要密切观察并及时处理。另外在治疗过程中可迅速出现低钾血症,造成猝死，须遵医嘱预防性补钾，加强观察，尤其是对老年人，有心血管疾患、进食量少者。4 .健康指导(1)疾病知识指导：使患者及家属了解导致叶酸、维生素B2缺乏的原因，介绍疾病临床表现、治疗等方面知识，从饮食、卫生方面加以指导。指导患者按医嘱用药，定期门诊复查血象。(2)疾病预防指导：采取科学合理的烹调方式，纠正不良饮食习惯，加强个人卫生，注意保暖，预防损伤与感染。四、再生障碍性贫血再生障碍性贫血(aplasticanemla,AA),简称再障，通常指原发性骨髓造血功能衰竭综合征。病因不明。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染。AA的发病率在欧美为0.4
