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1、门静脉高压症患者的护理常规门静脉高压症指门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力升高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底静脉曲张及破裂出血、腹腔积液等一系列症状和体征的疾病。门静脉主干由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，其左、右两干分别进入左、右半肝后逐渐分支。门静脉系与腔静脉系之间存在4个交通支，即胃底一食管下段交通支、直肠下端一肛管交通支、前腹壁交通支和腹膜后交通支，其中以胃底一食管下段交通支为主。正常情况下上述交通支血流量很少,于门静脉高压症时开放。门静脉血流量占全肝血流的60%80%,正常情况下压力1324cmH20（平均值18cmH20）o门静脉压力高时，压力可升高至3050CnI
2、H20。【病因与病理生理】门静脉无瓣膜，其压力由流入的血量和流出阻力形成并维持。门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素。按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为肝前型、肝内型和肝后型3类，其中肝内型门静脉高压症在我国最常见。门静脉高压形成后发生下列病理变化：1.脾大、脾功能亢进门静脉高压时可见脾窦扩张，单核一吞噬细胞增生和吞噬红细胞现象。外周血细胞减少，以白细胞和血小板减少明显，称为脾功能亢进。2 .静脉交通支扩张门静脉高压时正常的门静脉通路受阻，加之门静脉无静脉瓣，因而四个交通支大量开放，并扩张、扭曲形成静脉曲张。其中最有临床意义的是食管下段、胃底形成的曲张静脉，因离门静脉主干和腔静脉最近
3、，压力差最大，因而受门静脉高压的影响最早，最明显。肝硬化患者常因胃酸反流而腐蚀食管下段黏膜，引起反流性食管炎，或由于坚硬、粗糙食物的机械性损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排便、重负等因素使腹腔内压力突然升高，造成曲张静脉破裂，可引起致命性大出血。3 .腹腔积液门静脉压力升高，门静脉系统毛细血管床的滤过压增加,肝硬化引起的低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成增加,都是促使液体从肝表面、肠浆膜面漏入腹腔而形成腹腔积液的原因，且中心静脉血流量降低，继发性醛固酮分泌增多，导致钠、水潴留而加剧腹腔积液形成。4 .门静脉高压性胃病约20%的门静脉高压症患者有门静脉高压性胃病，占门静脉高压症上消化道出血的5
4、%20%o门静脉高压性胃病是由于门静脉高压时，胃壁瘀血、水肿、胃黏膜下层的动一静脉交通支大量开放，胃黏膜微循环发生障碍，导致胃黏膜防御屏障的破坏而形成。5 .肝性脑病门静脉高压症时由于自身门体血流短路或手术分流，造成大量门静脉血流绕过肝细胞或因肝实质细胞功能严重受损，致使有毒物质（如氨、硫醇和Y-氨基丁酸）不能代谢与解毒而直接进入体循环，对脑产生毒性作用并出现精神神经综合征，称为肝性脑病或门体性脑病。常因胃肠道出血、感染、过量摄入蛋白质、镇静药和利尿剂而诱发肝性脑病。【临床表现】门静脉高压症多见于中年男子，病情发展缓慢。主要表现是脾大、脾功能亢进、呕血或黑粪、腹腔积液或非特异性全身症状（如疲乏
5、、嗜睡、畏食）。曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，可发生急性大出血。因肝功能损害引起凝血功能障碍，以及脾功能亢进引起血小板减少，因此出血不易停止。由于大出血引起肝组织严重缺氧，可导致肝性脑病。【辅助检查】1.血常规脾功能亢进时，血细胞计数减少，以白细胞计数降至3109/L以下和血小板计数减少至70X109/L以下最为明显。6 .肝功能检查表现为血浆清蛋白降低而球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置。血清总胆红素超过511ImOI/L（3mgdl）,血浆清蛋白低于30gL提示肝功严重失代偿。7 .影像学检查腹部超声可显示腹腔积液、肝密度及质地、血流情况;食管吞锹X线检查和内镜检查可见曲张静脉形态；腹腔动脉造
6、影的静脉相或直接肝静脉造影，可明确静脉受阻部位及侧支回流情况，对于术式选择有参考价值。【治疗要点】(一)预防和控制急性食管、胃底曲张静脉破裂出血肝硬化患者中仅有40%出现食管、胃底静脉曲张，其中50%60%并发大出血。控制大出血的具体治疗方案需依据门静脉高压症的病因、肝功能储备、门静脉系统主要血管的可利用情况，以及医师的操作技能和经验来制定。1 .非手术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血，肝功能储备ChildC级的患者，尽可能采用非手术治疗。对有食管胃底静脉曲张但没有出血的患者，不宜作预防性手术。(1)初步处理：输液、输血、防治休克。但应避免过度扩容，防止门静脉压力反跳性增加而引起再出血。(2)药物
7、治疗：首选血管收缩药，或与血管扩张药硝酸酯类合用。如三甘氨酰赖氨酸加压素、生长抑素及其八肽衍生物奥曲肽。药物治疗早期再出血率较高，须采取进一步措施防止再出血。(3)内镜治疗：包括硬化剂注射疗法(EVS)和经内镜食管曲张静脉套扎术(EVL)两种方法。但二者对胃底曲张静脉破裂出血无效。(4)三腔管压迫止血：利用充气的气囊压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血目的。常适用于药物和内镜治疗无效的患者。三腔管压迫可使80%的食管、胃底曲张静脉出血得到控制，但约50%的患者排空气囊后又再出血。结构：三腔管有3腔，一通圆形气囊，充气后压迫胃底；一通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一通胃腔，通过此腔可行吸引、
8、冲洗和注入止血药。用法：先向两个气囊各充气约150ml,将气囊置于水下，证实无漏气后抽出气体。液状石蜡润滑导管，由患者鼻孔缓慢插管至胃内。插入5060cm,抽出胃内容物为止。此后,先向胃气囊充气15020OmI后，向外拉提管直到三腔管不能被拉出，并有轻度弹力时予以固定；也可利用滑车装置,于尾端悬挂重量0.250.5kg的物品作牵引压迫。观察止血效果，如仍有出血可再向食管气囊注气100150ml。放置三腔管后，应抽除胃内容物，并反复用生理盐水灌洗，同时观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，且脉搏、血压渐趋稳定,说明出血已基本控制。三腔管一般放置24小时，持续时间不宜超过35天。出血停止时先排空食管气囊
9、，后排空胃气囊，观察1224小时，如明确出血已停止，将管慢慢拉出。并发症及预防：包括吸入性肺炎、食管破裂和窒息等，其发生率为10%20%故应在严密监护下进行三腔管压迫止血，注意下列事项：置管期间严密观察患者的呼吸情况，慎防气囊上滑或胃囊破裂食管囊堵塞咽喉引起窒息。做好肺部护理，以防发生吸入性肺炎。置管期间每隔12小时将气囊放空10-20分钟，避免食管或胃底黏膜因长时间受压而发生溃烂、坏死、食管破裂。（5）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：采用介入放射方法，经颈静脉在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道,置入支架以实现门体分流。TlPS用于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效，肝功能失
10、代偿（ChiIdC级）不宜行急诊门体分流手术的患者。并发症包括肝性脑病和支架狭窄或闭塞。2 .手术疗法包括分流手术和断流手术两种方法。此外，肝移植是治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底曲张静脉出血患者的最理想方法。（二）解除或改善脾大、脾功能亢进对于严重脾大，合并明显的脾功能亢进者，单纯行脾切除术效果良好。（三）治疗顽固性腹腔积液对于肝硬化引起的顽固性腹腔积液，有效的治疗方法是肝移植。【护理措施】1.术前护理(1)休息与活动：肝功能代偿较好的患者应适当休息，注意劳逸结合，肝功能代偿差的患者应卧床休息，避免腹压增加活动，如咳嗽、打喷嚏，用力大便，提举重物等，防止食管、胃底静脉因腹内压升高而破裂出
11、血。(2)心理护理：对门静脉高压出血者，应稳定患者的情绪，避免恐惧，防止出血量增多或因误吸而造成窒息。(3)饮食护理：进食高热量、高维生素、无渣软食，避免粗糙、干硬及刺激性食物，以避免诱发大出血。为减少腹腔积液形成，需限制液体和钠的摄入，每日钠摄入量限制在500800mg(氯化钠L22.0g)内，少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。(4)维持体液平衡：定时、定部位测量体重和腹围，了解患者腹腔积液变化情况。遵医嘱使用利尿剂，记录24小时出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。(5)预防和处理出血：择期手术患者可于术前输全血，补充维生素B、维生素C、维生素K及凝血因子，防止术中和术
12、后出血。术前一般不放置胃管，断流术患者必须放置时应选择细、软胃管，插入时涂大量润滑油，动作轻巧，在手术室放置。当患者出现出血时应迅速建立静脉通路、备血，及时补充液体及输血。肝硬化患者宜用新鲜血，有利止血和预防肝性脑病；严密监测患者的生命体征、中心静脉压和尿量，呕吐物的颜色、性状、量，大便的颜色、性状、量；遵医嘱给予止血药物，注意药物不良反应。（6）预防肝性脑病：急性出血时，肠道内血液在细菌作用下分解成氨，肠道吸收氨增加而导致肝性脑病。故使用弱酸性溶液灌肠（禁忌碱性溶液灌肠）清除肠道内积血，减少氨的吸收；或使用肠道杀菌剂，减少肠道菌群，减少氨的生成。择期手术术前日口服肠道杀菌剂，术前晚灌肠，防止
13、术后肝性脑病。2.术后护理（1）体位：脾切除术患者血压平稳后取半卧位；行分流术者，为使血管吻合口保持通畅，1周内取平卧位或低坡半卧位（V15。），1周后可逐渐下床活动。（2）引流管护理：膈下置引流管者应保持负压引流系统的无菌、通畅；观察和记录引流液的颜色、性状和量。如引流量逐日减少、色清淡、每日少于IOml时可拔管。（3）并发症的预防和护理：出血：密切观察血压、脉搏、呼吸及有无伤口、引流管和消化道出血情况。若12小时内经引流管引出200ml以上血性液体应警惕出血的发生。感染：加强基础护理，预防皮肤、口腔和肺部感染的发生。静脉血栓：脾切除术后2周内隔天检查血小板，注意观察有无腹痛、腹胀和便血等肠
14、系膜血栓形成的迹象。必要时,遵医嘱给予抗凝治疗，注意用药后的凝血时间延长、易出血等不良反应。(4)肝性脑病的观察和预防：病情观察：分流术后患者按时监测肝功能和血氨浓度，观察有无性格异常、定向力减退、嗜睡与躁动，黄疸是否加深，有无发热、畏食、肝臭等肝功能衰竭表现。饮食：术后2448小时进流质饮食，待肠蠕动恢复后逐渐过渡到普食。分流术后患者严格限制蛋白质摄取量(30gd),避免诱发或加重肝性脑病。肠道准备：为减少肠道细菌量，分流术后应用非肠道吸收的抗菌药；采用生理盐水灌肠或缓泻剂刺激排泄；保持大便通畅，促进氨由肠内排出。(5)其他：分流术取自体静脉者需观察局部有无静脉回流障碍；取颈内静脉者需观察有
15、无头痛、呕吐等颅内压升高表现，必要时根据医嘱快速滴注甘露醇。【健康指导】1 .饮食少量多餐，养成规律进食习惯。进食无渣软食，避免粗糙、干硬及刺激性食物，以免诱发大出血。进食高热量、丰富维生素饮食，维持足够的能量摄入。肝功能损害较轻者，可酌情摄取优质高蛋白(5070gd);肝功能严重受损及分流术后患者，限制蛋白质摄入；腹腔积液患者限制水和钠摄入。指导患者戒烟戒酒。2 .活动逐步增加活动量，一旦出现头晕、心慌、出汗等症状,应卧床休息。避免劳累和过度活动，保证充分休息。3 .避免腹内压升高避免咳嗽、打喷嚏、用力大便、提举重物等活动，以免诱发曲张静脉破裂出血。4 .维持良好心理状态避免精神紧张、抑郁等不良情绪，保持乐观、稳定的心理状态。5 .注意自身防护避免牙龈出血，用软毛牙刷刷牙，防止外伤。6 .观察病情和及时就诊指导患者及家属注意避免出血的诱因及掌握出血先兆。掌握急救电话号码、紧急就诊的途径和方法。
