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1、感染管理部职责表基本情况科室名称院感办负责人内设班组科室人数人职责概述在感染管理委员会的领导下，监测医院感染率，控制医院感染聚集性发病为原则，做好感控相关各项监测，分析监测数据反馈给临床，并定期上报感染管理委员会；督导感控措施的落实，指导、培训各级各类人员的感控知识；发生传染病疫情时做好消毒、隔离、防护工作的指导、培训。关键职责任务描述工作指标1、负责制定全院各科室医院感染预防与控制制度每月下科室检查各科室文字资料记录及制度落实情况。常态化2、医院感染病例的监测每日下科室到床旁逐一了解对科室上报院内感染病例是否符合院感诊断标准，并判断感染原因。对在院每位对发烧病人逐一进行筛查、检查有无漏报现象
2、并结合微生物实验室检测结果做出判断。横断面调查每年一次。目标性监测(三管一刀)。常态化3、加强对多重耐药菌的管理每日固定专人查看院感软件对预警出的耐药菌患者，下科室核查隔离措施落实情况，床旁调查，综合判断耐药菌产生原因，并填写调查表。每月底通过检验科细菌室软件系统进行汇总，每季度对数据进行统计分析，排名医院及科室前五位病原菌并作出耐药率变化趋势图，以简报形式下发到各科室；每季度召开一次多重耐药菌联席会议。常态化4、做好消毒隔离及微生物检测工作(1)每月2次深入一线科室检查医院感染质量控制指标落实情况，采取提问和现场考核相结合的形式并及时反馈。(2)每月组织对重点科室进行微生物学检测；每季度对全
3、院各科室进行微生物学检测。对上述检测出的问题及时反馈并限期整改。常态化5、做好医务人员职业防护工作每月不定期抽查医务人员手卫生规范落实情况；进行有创操作需要严格执行标准预防控制措施；定期组织医务人员进行职业防护知识培训，特别是有传染病疫情爆发进行专门培训。常态化6、强化对医院重点科室的院感质量控制的管理每月2次深入科室查看布局及工作流程，对照质控标准逐项核对常态化7、医疗废物及污水的管理每月对产生医疗废物的科室现场查看医疗废物分类、收集、包装及运送是否符合医疗废物管理条例要求；洗衣房织物收集、清洗、储藏、运送、报废是否符合院感质控要求。常态化8、严格临床抗菌药物合理使用的管理每日固定专人通过院
4、感软件对前一日出院的所有使用抗菌药物的病人进行核查，确定手术切口类别，预防用药时间，手术名称。每月从IoOO多份使用抗菌药物的出院病历中抽取抗菌药物使用存在问题的病例100余份。每月中旬组织各科室抗菌药物信息员对100份病历进行科间交叉点评，并对各科抗菌药物各项控制指标完成情况以简报形式下发到各科室进行反馈。填写天津市质控中心表格并上传到卫健委。每月初对上月抗菌药物使用情况汇总出表格。（按科室统计手术切口数量、抗菌药物品种数、介入诊断手术数量、抗菌药物使用率、送检率、特殊用药详单等等各项指标）每月调病历填写卫健委要求的30张表格并录入卫健委抗菌药物监测网站。常态化9、做好对医院感染暴发网络直报
5、的管理保证医院感染暴发网络直报系统畅通，按照要求上报。常态化10、开展对一次性医疗用品相关证明的审核工作。对器械科及科室一次性医疗用品库房物品不定期进行抽查，看证件及使用中的物品。常态化11、加强对微生物实验室院感质量控制工作每月抽查微生物实验室医疗废弃物处理、室内环境及生物安全柜的清洁消毒、生物实验室责任人及联系方式等常态化12、做好医院感染相关法律法规培训工作制定年度医院感染培训计划、准备课件、场地及授课人。抗菌药物培训每年至少两次。全院院感知识培训每年至少两次。院感护理人员培训每月一次。保洁人员培训每年至少一次。常态化13、完成上级领导安排的其它工作。每年配合区防病站进行环境卫生学监测。根据区卫健委工作要求，完成指定工作。每月填写信息科汇总表格；每季度填写信息科目标性监测表格。其它事件无法定时。常态化
