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1、颅内动脉瘤患者的护理常规颅内动脉瘤是颅内动脉壁的囊性膨出，是自发性蛛网膜下隙出血（SAH）的首位病因。颅内动脉瘤破裂导致的蛛网膜下隙出血的发病率位于脑血管意外中的第3位，仅次于脑梗死和高血压脑出血，可以发生于任何年龄，但多在4060岁之间，女性略多于男性。【病因与病理】（一）病因颅内动脉瘤发病原因尚不十分清楚，动脉壁先天缺陷学说认为，颅内Willis环的动脉分叉处的动脉壁先天性平滑肌层缺乏；动脉壁后天退变性学说则认为，颅内动脉粥样硬化和高血压，造成动脉内弹力板破坏，渐渐形成囊性膨出，即动脉瘤。颅内动脉瘤发生在血管分叉处或WilIS动脉环周围。颅内动脉瘤大致由瘤顶部、瘤体部及瘤颈部构成，其中瘤顶
2、部最为薄弱，98%的动脉瘤出血部位为瘤顶部。（二）病理组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失，巨大动脉瘤内常有血栓形成,甚至钙化。颅内动脉瘤为囊性，呈圆形或椭圆形，外观紫红色，瘤壁很薄，瘤内可见血流旋涡。【分类】1.按动脉瘤位置颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤90%,包括颈内动脉一后交通动脉瘤、前交通动脉瘤、大脑中动脉动脉瘤；椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤10%,包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤等。2.按动脉瘤大小分为微型（直径W0.5cm）、一般型（05cmV直径W1.5cm）、大型（L5cmV直径W2.5cm）、巨大型（直径2.5cm）o一
3、般型动脉瘤出血概率大。【临床表现】（一）动脉瘤破裂出血症状未破裂动脉瘤，临床可无任何症状。动脉瘤一旦破裂出血，表现为蛛网膜下隙出血，患者突然剧烈头痛、频繁呕吐、大汗淋漓、体温升高、颈项强直、克氏征阳性，重症者可出现意识障碍，甚至昏迷。部分患者出血前有劳累、情绪激动等诱因，亦有少部分患者无明显诱因或在睡眠中发病。约1/3的患者在动脉瘤破裂后病情进展迅速，且未及时恰当诊治导致呼吸循环衰竭而死亡。多数动脉瘤破口周围会被凝血块封闭而暂时停止出血，病情逐渐稳定。随着动脉瘤破口周围血块溶解，动脉瘤可能再次破溃出血。再次出血多发生在第1次出血后2周内。血液破人蛛网膜下隙后，红细胞破坏分解可产生5-羟色胺、儿
4、茶酚胺等多种血管活性物质，这些物质作用于其周围的脑血管，导致血管痉挛发生，发生率为21%62%,多发生在出血后的315天。（二）局灶症状取决于颅内动脉瘤的部位、解剖结构、动脉瘤大小及破裂出血后形成较大血肿对周围脑组织的压迫。颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤常见动眼神经麻痹，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光反应消失。有时局灶症状出现在蛛网膜下隙出血之前,被视为动脉瘤出血的前兆症状，此时应警惕随之而来的蛛网膜下隙出血，如轻微偏头痛、眼眶痛，继之出现动眼神经麻痹等。大脑中动脉的动脉瘤出血如形成血肿，或其他部位动脉瘤出血后可发生脑血管痉挛，出现偏瘫、失语、视力视野
5、障碍等症状。（三）破裂动脉瘤患者的I临床分级为了便于判断病情、预后及有否手术适应证，国际常采用Hunt五级分类法：I级：无症状，或有轻微头痛和颈强直。11级：头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状。III级：轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。IV级：半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和自主神经障碍。V级：深昏迷、去脑强直，濒危状态。【辅助检查】1.CT扫描CT可辅助判断出血部位、明确血肿大小、有无脑积水和脑血管痉挛后导致的脑梗死灶。前纵裂出血提示前交通动脉瘤；外侧裂出血提示大脑中动脉瘤，鞍上池出血提示颈内动脉-后交通动脉瘤，第四脑室出血提示后循环动脉瘤。2 .数字减影血管造影（D
6、SA）是确诊动脉瘤最为可靠的方法。能显示动脉瘤的位置、数目、形态、大小、瘤周正常穿支血管走行及有无血管痉挛，为手术方案提供依据。首次造影阴性，可能因脑血管痉挛而动脉瘤未能显影，高度怀疑者，3个月后应重复造影。3 .MRI成像扫描MRl优于CT,动脉瘤可见流空效应。MRI和CT脑血管造影（CTA）可提示不同部位动脉瘤，从不同角度了解动脉瘤与载瘤动脉关系。4 .腰椎穿刺怀疑蛛网膜下隙出血且CT扫描未见明显蛛网膜下隙出血时，可行腰椎穿刺检查，脑脊液多呈粉红色或血色。但腰椎穿刺可诱发动脉瘤破裂出血，不作为确诊SAH的首选检查法。【治疗要点】（一）治疗原则颅内动脉瘤应进行手术治疗。采取保守治疗的患者约7
7、0%会死于动脉瘤二次出血。现代显微手术使颅内动脉瘤的手术死亡率已降至2%以下。据HUnt五级分类法，病情在I、II级的患者应尽早进行造影和手术治疗。In级以下患者出血后34天内手术夹闭动脉瘤，可以防止动脉瘤再次出血，减少血管痉挛发生。椎-基底或巨大动脉瘤，病情In级以上，提示出血严重或存在血管痉挛和脑积水，手术危险性大，应待病情好转后手术。（二）手术治疗1 .动脉瘤蒂夹闭术开颅夹闭动脉瘤蒂是最理想的首选方法，它既不阻断载瘤动脉，又完全彻底清除动脉瘤，保持载瘤及供血动脉继续通畅，维持脑组织正常血运。2 .动脉瘤孤立术动脉瘤孤立术则是把载瘤动脉在瘤的远端及近端同时夹闭，使动脉瘤孤立于血液循环之外。
8、但在未能证明脑的侧支供血良好时应慎用。3 .动脉瘤包裹术采用不同的材料加固动脉瘤壁，虽可减少破裂的机会，但疗效不肯定，应尽量少用。4 .血管内介入治疗利用股动脉、颈动脉、梯动脉穿刺，将纤细的微导管放置于动脉瘤腔内或瘤颈部位，再经过微导管将柔软的钛合金弹簧圈送入动脉瘤腔内并将其充满，使得动脉瘤腔内血流消失，从而消除再次破裂出血的风险。【护理措施】（一）术前护理目的在于防止再出血和预防血管痉挛。1 .卧床休息绝对卧床休息，适当抬高头部，保持患者安静，对患者及其家属进行健康教育，为患者创造一个安静、清新、舒适的休养环境。2 .减轻焦虑评估患者焦虑的程度，给患者提供适当的环境，让患者能够表达自己的焦虑
9、，并且加强患者对疾病知识，尤其是疾病治疗方法及预后的了解。保持患者情绪稳定，避免不良刺激，任何负性情绪都可能导致瘤体破裂，危及患者生命3 .控制血压降低血压是减少再出血的重要措施之一。通常降低基础血压的10%20%,高血压患者则可降低动脉收缩压的30%50%o若出现头晕、意识障碍等缺血症状，应适当回升血压。4 ,对症护理严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔、意识状态及神经功能变化，预防再次破裂出血。遵医嘱正确应用降血压、降颅压、镇痛、镇静、抗纤维蛋白溶解剂及钙离子拮抗剂。5 .大小便管理防止便秘，避免增加腹压而反射性增加颅内压导致的瘤体破裂。予营养丰富饮食，多食蔬菜和水果，避免辛辣食物，戒
10、烟酒。遵医嘱应用缓泻剂。对不适应卧位小便者，予以指导进行排尿训练或留置导尿管。6 .预防和治疗脑血管痉挛遵医嘱应用钙离子拮抗剂，改善微循环。（二）术后护理1 .一般护理全麻后取去枕平卧位，头偏向健侧，保持呼吸道通畅;患者清醒后，血压平稳者床头抬高1530。；持续低流量吸氧，床旁心电监护，密切观察意识、瞳孔、生命体征、四肢活动及血氧饱和度情况；特别注意血压变化，根据医嘱控制血压在适当范围，防止术后发生出血；若患者出现头晕、头痛、呕吐、失语、肌力下降等症状，应立即报告医生，尽快采取紧急处理措施。2 .平稳度过水肿期由于手术创伤、牵拉致脑组织受刺激，术后24天可发生脑组织水肿，应准确记录液体出入量，
11、控制入液量，正确应用脱水剂，维持水、电解质平衡。术后高热患者及时采取降温措施，如头部冰帽、间断酒精擦浴、温水擦浴等，因高热易造成脑组织相对低氧、水肿，加重脑损害。3 .营养支持营养治疗是临床治疗的重要组成部分，也是一种基本治疗手段。因此，必须及时有效地补充能量和蛋白质，以减轻机体损耗。评估患者营养状况，如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、电解质等，以便及时调整营养素供给量和配方，做好饮食指导。便秘者应多食富含纤维素的食物和蔬菜，必要时服用缓泻剂。4 .用药护理及时观察药物治疗效果及发现不良反应。常规用药应掌握用药的方法及注意事项：止血药物：用药期间注意肢体活动情况，抬高患肢，不在下肢静脉滴注此类药
12、物，防止深静脉血栓形成。防治脑血管痉挛药物：尼莫地平能优先作用于脑部小血管，改善脑供血，但在治疗过程中可出现头晕、血压下降、头痛、胃肠不适、皮肤发红、多汗、心动过缓等症状，应注意密切观察，防止低血压的发生；应静脉微量泵注入，避光使用，以35mlh速度持续泵入，尼莫地平IOmg静脉滴注需要1012小时，如为紧张造成血压升高，可适当增加流速，维持在术前平均血压水平；因尼莫地平制剂中含有一定浓度的乙醇，若患者出现心率增快、面色潮红、头疼、头晕及胸闷等不适症状，应适当减慢流速。5 .并发症的预防和护理(1)脑血管痉挛：术后脑血管痉挛的发生率为41%47%,由此引起的延迟性脑缺血及脑水肿，是颅内动脉瘤术
13、后死亡或致残的主要原因。护理的重点是术后动态观察患者的意识状况，观察有无新增神经功能障碍表现或原有神经症状的恶化等。脑血管痉挛的预防措施有：应用特异性解痉剂尼莫地平或法舒地尔；提高脑血流的灌注压，提高血压和扩容；改善血流变学，降低血液黏滞度；调节控制吸氧浓度。(2)再出血：术后搬运患者时，应注意保护头部，防止外力作用引起出血，头部引流管一般于术后2448小时拔除，在此期间，应密切观察并记录引流液的颜色、性质、量及切口渗血情况。避免一切引起颅内压升高的因素，如用力咳嗽、排便、情绪激动等。注意观察患者有无突发的头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等再出血征象。(3)脑积水：遵医嘱准确应用脱水剂，并严密
14、观察患者意识，瞳孔、生命体征，及时发现有无颅内压升高的症状。如果患者出现脑积水症状，如智力减退、记忆力减退、步态不稳及大小便失禁等，应及时通知医生，做好术前准备，配合医生尽早行“脑室-腹腔分流手术”治疗(4)颅内感染：保持伤口敷料清洁、干燥，无污染。观察患者体温、血象变化，有无脑膜刺激征。如果患者出现切口感染伴颅内感染，根据医嘱做皮下积液、脑脊液和血培养，根据培养结果选择有效抗生素，并按时、按量给药，保证血药浓度，同时观察疗效；高热患者给予物理降温；腰穿持续引流的患者，做好引流管的护理。6 .介入治疗术后护理(1)预防出血：介入术后穿刺侧下肢应伸直并制动24小时，穿刺点用压迫止血器或消毒纱布卷
15、及弹性绷带加压包扎固定24小时，密切观察穿刺部位局部有无渗血及血肿，观察术侧足背动脉搏动、足部皮肤色泽、肢体温度、痛觉及末梢循环等情况，并与对侧肢体比较，如有异常应及时报告医师处理。(2)饮食护理：根据患者情况嘱患者多饮水，每日在1500ml以上，或遵医嘱给予利尿剂促进造影剂的排出，术后6小时后嘱其进易消化饮食。(3)过度灌注综合征：主要是由于颅内血管长期处于低血流灌注状态，一旦血管突然扩张，血流明显增多可发生脑过度灌注综合征。护理上需：观察患者有无头疼、头胀、恶心呕吐、癫痫和意识障碍等症状；监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度的变化并记录；遵医嘱有效控制血压。(4)急性脑梗死：栓塞术后脑梗死是严
16、重的并发症之一，轻者发生偏瘫，重者导致死亡。其主要原因多由于导管在血管内停留时间过长，损伤内皮组织，还与球囊微导管弹簧圈过早脱离等因素有关。因此术后应严密观察患者的语言、运动、感觉功能的变化，病情有变化，及时通知医生。(5)剧烈头痛：栓塞后第1天发生剧烈头痛是颅脑介入栓塞治疗术后常见的并发症，一般反应轻者12天即痊愈，严重者可达1周以上。患者突发头痛并加重，应特别给予重视，及时发现病情变化报告医生，正确遵医嘱应用20%甘露醇125250ml静脉滴注或泵入血管解痉剂。【健康指导】1 .服药指导患者用药方法和注意事项，遵医嘱服用药物，若服用降压药、抗癫痫类及抗血管痉挛类药物，不可擅自减量。服抗凝药期间注意观察出血情况
