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1、食管手术麻醉技术(一)外科要点1.概述食管良性肿瘤发生比例较少，仅占食管肿瘤的1%。食管癌病变较局限，无远处转移，一般情况尚好，无手术禁忌者，应积极手术治疗，对70岁以上高龄者则应严格选择。食管切除原则：不论食管癌发生于哪一段，均行食管次全切除、食管胃颈部吻合术。(1)颈段食管癌：颈部切开探查与切除，利用颈部皮片或结肠或空肠做食管成形术；也可行全食管切除，胃咽吻合术，将胃吻合于环咽肌平面以上的食管开口部。必要时头颈外科、胸外科配合。如果患者情况不佳，可行分期手术。(2)胸上段食管癌：有两种术式。第一种经左胸手术，切口位于第5肋间。探查后如可切除，打开膈肌将胃游离，提入胸腔经贲门水平离断食管，再
2、将食管瘤体自膈剥离，将食管经主动脉后方提到胸膜顶部，送至颈部切口做食管胃底部端-侧吻合。第二种是经右胸手术，左侧卧位，稍向后仰30,于第5肋间后外侧切口，在肺门后显露食管，进行癌肿剥离，另一组手术者同时行腹部手术，游离食管，扩大膈肌裂孔，送入胸腔，并经食管床送至左颈部切口，与食管上部进行吻合。(3)胸中段食管癌：经左胸手术，癌肿切除后，于主动脉弓上或胸膜顶部进行食管胃吻合手术。现为了达到根治目的，一般倾向于食管胃在颈部行吻合术。(4)胸下段食管癌：经左胸手术，癌肿切除后，于主动脉弓下方做食管-胃吻合手术。现亦倾向于颈部行食管-胃吻合术。(5)贲门癌：经左胸第6或第7肋间切口，切除瘤体及近端胃体
3、大部。行食管残胃端-侧吻合手术。2 .其他食管手术技术(1)食管内镜下黏膜切除术：适用于早期食管癌。手术相对简单，医源性损伤小，恢复快，但对手术医师技术要求较高，远期疗效缺乏多中心临床随访研究的评价，尚未广泛进入临床应用。(2)食管钝性剥离或内翻剥脱术十食管胃颈部吻合术:适用于早期食管癌，全身状况差，不能耐受开胸手术者。对循环、呼吸功能影响较小，医源性损伤相对较小，恢复相对较快。(3)胸腔镜根治性食管癌切除及食管重建术：此方法是近年才开展的，主要用新兴胸腔镜技术来完成胸内食管切除，手术更加清晰、精确。适用于全身情况尚可的各期患者，手术清晰、精确、切除彻底，手术后呼吸功能不全发生率较低，医源性损
4、伤相对缩小，恢复快，但对手术医师腔镜操作技术要求高，费用稍高。（4）姑息性手术：适用于晚期食管癌，不能实施根治性手术并有高度吞咽困难者，为解决进食问题，可予局部切除或腔内置管，为放射治疗及化学治疗提供条件。3 .通常的术前诊断食管平滑肌瘤、食管癌。4 .手术规程见表食管手术胸腔镜下食管手术体位仰卧位和（或）侧卧位侧卧位切口颈部切口、左或右胸第5肋间切口，上腹正中切口经胸部切口特殊器械开胸器、电刀显示器、胸腔镜器械、电刀、超声刀特殊注意事项手术进行时，患者应当无自主呼吸手术时间34h（不超过5h）45h（不超过6h）估计失血量800ml400600ml病死率2%3%2%3%并发症术中低血压术中出
5、血术中心律失常低氧和（或）二氧化碳潴留心力衰竭术中低血压术中出血术中心律失常低氧和（或）二氧化碳潴留心力衰竭疼痛评分8分4分（二）患病人群特征1.食管良性肿瘤发生比例较少，仅占食管肿瘤的1%。2 .食管癌的发病有地区性分布，如在河南、河北、江苏、山西、陕西、安徽、湖北和四川等省，其发病率、病死率在各种肿瘤中高居首位，高发地区与低发地区之间的发病率相差数十倍到二三百倍。3 .患病的男女之比为2：1,高发区的男女性比例则有所降低。4 .80%的患者发病在50岁以后，死亡构成最高是50-69岁组，占全部的60%以上。高发区的患病年龄约比低发区提前10年。5.具有阳性家族史的家族聚集性的特点。(三)麻
6、醉要点1.术前准备原则上和其他择期手术的术前准备一样，但应着重注意以下问题。(1)应了解是否进行化疗和放疗。70岁以上患者并用放疗及博来霉素更易发生肺毒性。(2)液体与电解质失调，应于术前纠正。(3)显著贫血或营养不良者，应少量多次输血，使血红蛋白提高至100gL以上。(4)对食管梗阻较重者，术前3d,应每晚将胃管插入食管，用温开水冲洗；梗阻不重者，每晚饮温开水2杯即可。(5)术前l2d给予抗生素。2 .术中麻醉(1)麻醉方法：全身麻醉或全身麻醉联合硬膜外麻醉。麻醉方法的选择主要根据先前存在的疾病和患者状态。联合硬膜外麻醉比全身麻醉更具优点，因为它能在术后起到良好的镇痛作用。硬膜外麻醉：TS-
7、或T6-间隙，硬膜外穿刺，一般直入法成功率较高，如遇棘上韧带钙化等情况，也可采用侧入法。L6%利多卡因5l试验剂量，继以8IOnII/h维持，也可酌情使用利多卡因和地卡因、布比卡因、罗哌卡因等局部麻醉药的混合液。全身麻醉：麻醉诱导时注意有食管梗阻的患者易发生反流误吸，应采取快速诱导。诱导前应准备负压吸引设备及粗大吸痰管。诱导过程中应压迫环状软骨。经下段食管切除术无须使用双腔管萎陷左肺，应用单腔气管导管及拉钩压迫左肺即可显露满意的手术野。近年来，随着单肺通气设备及技术的发展，以及胸腔镜手术的广泛开展，单肺通气技术已经成为食管癌手术的常规。(2)液体治疗：如食管癌手术进行淋巴结广泛廓清术，则应严格
8、控制输液量，尽量参照中心静脉压及尿量输液，适当补充胶体液，避免胸腔淋巴结廓清后，丧失肺淋巴回流,发生肺水肿。监测：标准监测。推荐常规进行有创监测。(3)体位：摆放侧卧位时应注意头部与躯干保持正常关系，不扭转、前屈或后伸；下位下肢取酸膝屈曲接近90。；上位上肢保持伸直位，两膝之间放置软垫；靠床侧胸壁近腋窝端垫以软垫；骨盆是固定侧卧姿势的重点部位，可在其前后放置大沙袋，再用宽布束带行约束固定，在不妨碍手术野的前提下，用宽胶布粘贴于肩胛部做牵拉固定防止患者前倾。头面部注意各种导线和导管的位置，避免导线纠缠在监测过程中出现干扰。应警惕呼吸机螺纹管的重力作用可能导致双腔管的移位，需妥善固定。另外，侧卧位
9、由于口腔引流良好，常有分泌物流出污染各种管线，应备吸引器随时清除。(4)单肺通气的管理单肺通气的方法：单肺通气技术主要有3种，单腔支气管插管、双腔支气管插管和支气管阻塞导管。单腔支气管插管即用单腔气管导管插入健侧主支气管，目前已较少使用。双腔支气管导管是使用最广泛的单肺通气技术。导管有两种类型：左置和右置。可进行单、双肺通气，及左、右侧序贯通气。目前常用的是改良的双腔管(BronCho-CathLT)。支气管阻塞导管主要包括以下几种：Fogarty取拴导管；Wiruthan支气管阻塞导管；单腔带有阻塞套囊的气管导管(Uni-vent导管)；有引导丝的支气管阻塞导管(Arndtbloc-ker；
10、COOk导管)，其中最常用的是后两种。导管选择：双腔支气管插管操作简单，并对双侧气道的可控性强，目前仍然是实施单肺通气的主要方法。选择适当大小和型号的双腔管是双腔管顺利插管和成功单肺通气的首要前提。双腔支气管导管据导管前端置入的支气管不同，可分为左侧和右侧双腔管，一般型号为F35、F37、F39和F41,主要差异在于支气管部分（端）的大小、长度、套囊位置与长度及套囊容量不同。理想的双腔管为插管易于到位、插管后主管和支气管部分与气管和支气管良好匹配，套囊少量充气即能形成良好的分隔、支气管端位于上叶支气管口近侧缘、小套囊位于上叶支气管口近侧缘与隆突之间、双腔管侧孔正对另一侧主支气管口。然而，实际工
11、作中部分患者难于达到上述理想状态，双腔管的选择很大程度上取决于我们对各型号双腔管的熟悉情况和对患者气道的了解程度，气管、支气管的通畅程度、狭窄、外压、成角等改变对双腔管的选择发生重要影响。双腔支气管导管选择中，气管内径和拟插侧支气管内径值起着重要作用。对气管内径值的确定，可从年龄、身高预测。推荐据CT等术前检查结果，针对患者个体进行双腔管选择。主要看拟插侧支气管的径值，兼顾主气管径值。一般认为右侧开胸手术应选择左双腔管，左侧开胸手术选择右侧管，但由于右侧双腔管插管时常因解剖关系使右上叶通气不良或双肺不能有效分隔，故左侧开胸在不涉及左支气管时可选左侧管。即使涉及左支气管，部分病例仍可选左侧管（如
12、左全肺切除）。双腔管插管步骤：持喉镜显露声门方法同普通单腔管插管，右手持导管插入口腔，导管分支管开口支向上，导管前端刚进入声门后，随即拔除管芯，根据导管的左右支不同，旋转90。，使导管前端分叉部的水平面与支气管的解剖水平面相一致、且导管外端的双管平面与门齿的平面相一致，继续慢慢推进导管，直至遇到阻力而不能再推进导管，提示双腔导管的长管已进入支气管腔。导管前端位置的鉴定可通过听诊法及纤维支气管镜法确认，其中，纤维支气管镜法是金标准。确认导管位置正确后，方可分别注气充胀总气管套囊和主支气管套囊，后者的充气量不应超过3mlo体位摆放完毕后应再次确认导管位置后方可开始手术。术中支气管内吸引：吸痰管应采
13、用细硬的长塑料导管,左右两侧分别使用不同的吸痰管，需做明确标记。缺氧性肺血管收缩：肺泡气的氧分压对肺部血管的舒缩活动有明显的影响。急性或慢性的低氧都能使肺部血管收缩，血流阻力增大。在肺泡气的CO2分压升高时，低氧引起的肺部微动脉的收缩更加显著。肺部血管对低氧发生缩血管反应的机制，目前还不完全清楚。肺泡气低氧引起局部缩血管反应，具有一定的生理意义。当一部分肺泡因通气不足而氧分压降低时，这些肺泡周围的血管收缩，血流减少，而使较多的血液流经通气充足、肺泡气氧分压高的肺泡。(5)危急情况处理低血压：术中常因低血容量、失血、上腔静脉受压或手术操作牵拉心脏等刺激引起血流动力学变化。应及时查明原因，在使用升
14、压药物的同时，积极处理原发病因。如由于手术操作引起，操作暂停常可很快恢复。心律失常：多由手术操作刺激心脏引起，操作暂停常可很快恢复，个别患者难以恢复，可根据心律失常的类型采用相应的药物处理。缺氧及二氧化碳潴留：发生此类问题首先考虑双腔管的位置改变引起，积极查明原因，重新调整导管位置。如导管位置正确，则与缺氧性肺血管收缩，或患者本身肺功能异常等有关。应纯氧吸入，调整呼吸机参数，潮气量为10mlkg,呼吸频率应使PaCO2保证在正常范围内。一般血氧饱和度(SpO2)维持在90%92%以上，可以完成手术，否则需间断双肺通气改善通气和氧合。建议在单肺通气过程中监测呼气末二氧化碳分压(PETe。2)或间
15、断动脉血气分析。3 .术后恢复(1)密切观察胸腔引流量：如发现胸腔引流液有异常出血、浑浊液、食物残渣或乳糜液排出，则提示胸腔内有活动性出血、食管吻合口痿或乳糜胸，应采取相应措施，予以处理。(2)观察吻合口痿的症状：通常会表现为高热、呼吸困难、胸部剧痛；患侧呼吸音低、叩诊浊音、感染，甚至休克。可以通过胸膜腔引流促使肺膨胀；或选择有效的抗生素抗感染。(3)严格控制饮食：应每日由静脉补液。(4)术后镇痛：目前临床常用患者自控镇痛，有经静脉及硬膜外镇痛两种方式。静脉镇痛：现今可用于术后静脉镇痛泵药物较多，可酌情而定。硬膜外镇痛：O.125%0.2%罗哌卡因IOon11+芬太尼100-200g;负荷剂量为4ml；基础量为3.0ml；追加量为2.0ml；锁定时间为20min0
