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1、麻醉学围术期体温、肌张力和麻醉深度监测技术一、体温监测人体通过体温调节系统维持产热和散热的动态平衡，使中心体温维持在（3704）oCo麻醉手术过程中，患者的体温变化除与其疾病本身相关外，还受到手术室内温度、手术术野和体腔长时间大面积暴露、静脉输血或输注大量低温液体、体腔内冲洗等因素影响。此外全身麻醉药物可抑制下丘脑体温调节中枢的功能，使机体随环境温度变化调节体温的能力降低，一些麻醉期间常用药物（如阿托品）也可影响机体体温调节，导致体温升高。因此体温监测是麻醉期间监测的重要内容之一，对危重患者、小儿和老年患者尤为重要。（一）测量部位麻醉期间常见的中心体温监测部位是鼻咽部、鼓膜、食管、直肠、膀胱、
2、肺动脉等，前两者反映大脑温度，后四者反映内脏温度。人体各部位的温度并不一致。直肠温度比口腔温度高O.5L0,口腔温度比腋窝温度高O.51.OoCo体表各部位的皮肤温度差别也很大。当环境温度为23。C时,足部温度为27,手为30,躯干为32,头部为33o中心温度比较稳定。由于测量部位不同，体温有较大的变化。在长时间手术、遇危重及特殊患者时，体温变化更大。因此，根据患者需要围术期可选择不同部位连续监测体温。（二）体温降低和升高1 .围术期低温体温低于36。C称体温过低。当体温在3436。C时为轻度低温，低于34。C为中度低温。麻醉期间体温下降可分为三个时相。第一时相发生早且体温下降快，通常发生在全
3、身麻醉诱导后40分钟内，中心体温下降近HC。第二时相是之后的23小时，每小时丢失0.5L（C0第三时相是患者体温与环境温度达到平衡状态时的相对稳定阶段。常见围术期低温的原因如下：术前体温丢失，手术区皮肤用冷消毒,及裸露皮肤的面积大、时间长；室温过低，21。C时；麻醉影响：吸入麻醉药和肌肉松弛药；患者产热不足；老年、新生儿和小儿；术中输冷库血和补晶体液；术后热量丢失，运送至病房时保暖欠佳。2 .围术期体温升高手术室温度及湿度过高。手术时无菌巾覆盖过多。麻醉影响：阿托品抑制汗液分泌，影响蒸发散热。麻醉浅时，肌肉活动增加，产热增加，C02潴留，更使体温升高。患者情况：术前有发热、感染、菌血症、脱水、
4、甲亢、脑外科手术在下视丘附近手术。骨髓腔放置骨水泥可因化学反应引起体温升高。保温和复温过度。恶性高热。在体温监测数据的指导下，术中应重视对患者体温的调控，具体方法包括：调节手术室温度，控制在恒定范围；麻醉机呼吸回路安装气体加温加湿器，减少呼吸热量丢失;使用输血输液加温器对进入人体的液体进行加温；使用暖身设备对暴露于术野之外的头部、胸部、背部或四肢进行保温；麻醉后，恢复室使用辐射加热器照射。二、肌张力监测全身麻醉期间使用肌肉松弛剂时，传统判断神经肌肉传递功能的方法有观察腹肌的紧张度、抬头试验、握手试验、睁眼试验和吸气负压试验等，但这些方法均缺乏科学的、量化的依据。进行神经肌肉传递功能的监测可为判
5、断神经肌肉传递功能提供客观的参考指标，是麻醉期间监测的重要内容。我国多中心研究显示，全麻气管拔管时肌松药残余作用(ToF0,T,颤搐幅度需在同一水平稳定出现3次以上才能作为最大阻滞程度。如TlV0,则用PTC或PTBC表示最大阻滞程度。最大阻滞程度代表肌松药对终板的阻滞深度。(5)临床作用时间(Clinicalduration):从注药毕到T,恢复到基础值25%的时间。代表肌松药临床有效作用时间o(6)恢复指数(Recoveryindex,RI)：T,从基础值的25%恢复到75%的时间。如恢复指数采用其他量度，RI后必须用右下标注明量程。例如：RI5-gs代表该恢复指数是T,从基础值的5%恢复
6、到95%的时间;RI2-s代表该恢复指数是T,从基础值的20%恢复到80%的时间。2 .指示肌松程度，颤搐高度与肌松程度的关系3 .判断肌松消退情况患者能抬头5秒以上、伸舌、睁眼及咳嗽，VC及最大通气量已恢复至正常的90%,常提示肌松消退。非去极化神经肌肉功能阻滞，主要用TOF监测，一般从注药到TOF完全消失为起效时间，TOF消失期间为无反应期，T,消失为中度阻滞，注药到T出现为T,高度25%恢复，T高度25%75%的时间为恢复率或称恢复指数(RI)。TOF仅有一次反应为90%95%阻滞，ToF的4次反应都出现，指示神经肌肉功能60%95%恢复。应把TOFr恢复标准提高到0.9,确保应用肌松药
7、后患者的安全。(五)肌张力监测的注意事项(1)适当选用刺激方法。(2)非去极化肌松药对不同肌群的作用。膈肌：所需非去极化肌松药的剂量比拇内收肌所需的剂量大。非去极化肌松药对膈肌作用的起效时间比拇内收肌短，达到最大阻滞的时间仅为拇内收肌的1/3,膈肌反应的速度亦比拇内收肌快得多。咬肌：咬肌达到最大阻滞比拇内收肌快，这对选择气管内插管的时机有重要意义。喉部肌群：维库溟锭、米库氯锭和罗库溪铁阻滞声带肌群的起效时间和T,恢复时间都比拇内收肌早且快，但最大阻滞程度却比拇内收肌明显低，提示喉部肌群对非去极化肌松药的敏感性比拇内收肌低。其他横纹肌：腹直肌达到最大阻滞程度所需时间及恢复速度都比拇内收肌早且快。综上所述，应考虑与其他肌群敏感性的差异，以便较好掌握气管插管时机，调整肌松药剂量及判断肌松恢复程度。(3)熟悉肌张力监测仪性能：多数情况下应用神经刺激器，目测和拇指感觉判断肌松程度，但需备有能记录神经肌肉功能的分析仪，尤其适用于肝肾疾患和神经肌肉病变以及肌松药持续输注的患者。(4)电极安放部位必须正确：皮肤表面先用乙醇擦净，并可涂电极胶，减小皮肤阻抗，刺激后可取得良好反应，使结果正确可靠。刺激神经时最常选用尺神经。(5)先测定对照值：在使用肌松药前先测定单次颤搐刺激和TOF反应的对照值，以便与恢
