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1、麻醉科颈部手术麻醉技术（一）外科要点1 .概述颈部手术主要包括颈部肿瘤、甲状腺和甲状旁腺疾病、颈部淋巴结、先天性畸形、外伤等手术。这些手术部位主要在颈前方，虽然手术范围不太广泛，但因毗邻气管、颈部大血管和神经，手术刺激或手术不当，则可出现大出血、休克、空气栓塞或反射性循环功能紊乱。手术操作若损伤喉返神经则可造成声音嘶哑，甚至呼吸困难。2 .其他术式或入路颈部一般手术、颈部血管手术、颈部外伤手术、颈部巨大肿块手术。3 .通常的术前诊断颈部肿瘤、甲状腺和甲状旁腺疾病、颈部淋巴结、先天性畸形、外伤。4.手术规程见表血管手术一般手术、甲状腺手术体位仰卧位，头颈部伸展，稍向健侧仰卧、颈部过伸位切口胸锁乳
2、突肌前缘切口胸骨上缘与颈前部皮纹一致切口特殊器械脑电图监测十分流器特殊注意事项注意保护舌下、迷走、交感、副交感神经、喉上神经及分支，全身肝素化避免损伤喉上神经外支、喉返神经、放置流管位置得当，切口包扎松紧适度手术时间颈动脉阻断30min总时间90IIin12h估计失血量10020OmI5075ml术后护理抗凝治疗7Iod,仔细观察引流量，注意观察神智2448h拔出引流管；隔日换药，7d拆线；术后注意观察颈部创口、引流及呼吸情况病死率1%0.5%发病率在常见的血管外科手术中位于第二位（仅次于腹主动脉瘤修补术）癌少见良性多见疼痛评分35分34分（二）患病人群特征此处疾病范围广，不一一详述。（三）麻
3、醉要点1.术前准备除常规麻醉术前检查治疗外，应做颈胸部正侧位X线片及CT检查，了解气管受压移位情况，管腔狭窄大小和部位，心肺有无异常；了解有无气管软化，常规检查电解质、心电图、肺功能、血气分析等；声音嘶哑者应做间接喉镜检查，了解声带情况。2,术前用药已有气道压迫或呼吸困难者，镇静或镇痛药减量或不用；甲状腺功能亢进症患者不用阿托品。4 .术中麻醉麻醉技术：局部浸润或神经阻滞病变较局限并为良性，且手术范围小，同时患者较合作，则可选择局部浸润麻醉或颈浅丛神经阻滞。对一些疾病性质未定，需先行局部切除，待病理检查结果确定后再决定手术方式者，可以先行颈深丛神经阻滞或颈部硬膜外阻滞，如果确需行根治性手术，或
4、手术范围较大，而上述麻醉方法不能满足手术需要，则可临时改气管内全身麻醉。全身麻醉术前病变伴有呼吸道压迫症状或手术体位患者难以耐受者、患者高度紧张或手术范围广、手术操作可能引起气胸者，则应选择气管内全身麻醉。对疑有插管困难者或气道压迫症状存在者则应考虑清醒气管内插管，而后者最好选用管壁带金属环的气管导管(rei11-forcedtube)o(1)麻醉诱导与气管内插管诱导方法：无呼吸困难，无气道压迫者，可快速诱导气管插管；有气道压迫或呼吸困难者，气道管腔内径已变窄,清醒插管。插管径路：尽量经口明视插管，困难者则经口盲探或经鼻气管内插管。导管粗细及长度：根据X线片气道受压的程度决定,一般用小1号的气
5、管导管，导管要通过狭窄区之下12cm。(2)麻醉维持与管理麻醉维持方法的选择：静脉复合维持或吸入十静脉复合维持麻醉，无呼吸困难和气道受压，可应用各种麻醉药;有气道梗阻或肺部有炎症者，可用对气道黏膜刺激性小的吸入麻醉药或静脉药。麻醉管理：重点保持呼吸道通畅，麻醉期间均应密切监测患者生命体征，颈部重大手术，可造成胸膜破裂，出现大出血或迷走神经反射性血压下降，心律失常或心搏骤停，需暂停手术，积极抢救和处理。气管拔管：拔除气管导管时应重点防止由于气管壁软化发生气管塌陷或手术损伤喉返神经而出现窒息。对怀疑气管软化者，可做预防性气管造口术，或首先将气管导管退至声门下，然后仔细观察患者是否有呼吸道梗阻，如果
6、出现气管塌陷症状则立即将导管重新插入气管内。5 .颈部常见手术的麻醉(1)颈部一般手术的麻醉：如果病变部位较浅，手术范围小，则可选择局部浸润麻醉或颈丛神经阻滞，如果手术范围较广或患者不合作，则应选择气管内全身麻醉。颈部囊肿和痿管手术：均为先天性疾病患者多为小儿,故常选用气管内全身麻醉。斜颈及颈肋手术：斜颈及颈肋均为先天性畸形，前者一般主张1周岁左右松弛紧张纤维化的胸锁乳突肌。麻醉方法可选用静脉麻醉，但应保持呼吸道通畅，或选用气管内全身麻醉。颈部淋巴结手术：位置较表浅，则可选择局部浸润麻醉或颈丛神经阻滞。如果病变部位较深、或手术范围较广，则需选择气管内全身麻醉。(2)颈部血管手术的麻醉颈动脉内膜
7、剥脱术：患者同时存在其他疾病，术前应仔细访视患者，准确评估重要器官，如心、肾、脑等器官功能。麻醉可选择局部麻醉或全身麻醉。手术期间除常规监测，包括有创动脉和中心静脉压监测外，应重点监测脑血流灌注,术中也可采取一些措施加强脑保护，并可通过监测脑电图(BIS)或皮质诱发电位变化而判断有无神经功能缺陷。并发症包括：压力感受器功能紊乱所致的动脉血压异常；颈动脉体功能紊乱；心肌梗死；神经功能缺陷和神经功能障碍。颈动脉瘤切除术：麻醉前应着重了解如下几个方面。动脉瘤是否压迫气管，是否伴有呼吸道梗阻及呼吸困难；是否有晕厥、失语、偏瘫等脑缺血症状与体征；颅内侧支循环的血液供应状况。麻醉方法应依患者病情、病变部位
8、及手术范围而定，颈外动脉瘤可选用局部麻醉，而颈内或颈总动脉瘤则选择气管内全身麻醉。应该强调的是：麻醉诱导、维持及清醒期应力求血流动力学平稳；阻断颈总动脉之前应实施控制性降压，减少术中出血及预防发生意外；必要时可考虑实施头部或全身物理降温，降低脑氧耗和脑代谢，预防或减轻各种意外所致的脑损害。(3)颈部外伤手术的麻醉：可发生大出血、空气栓塞、误吸而窒息，以至危及生命。对于在局部麻醉下行气管造口术的患者，麻醉医师应重点保持呼吸道通畅，必要时行气管插管术，同时纠正并维持循环功能的稳定。若需行动脉修补术或血管移植术，则需实施气管内麻醉，手术期间尽量维持血流动力学稳定，有条件者应施行有创动脉及静脉压监测，
9、同时监测脑血流量。(4)颈部巨大肿块手术的麻醉：颈前部巨大肿块常压迫周围邻近的组织器官，如气管、食管、动脉、静脉及喉返神经等。气管壁长期受压而软化(tracheomaIa-Cia),在全身麻醉快速诱导后或术后可因气管塌陷(ColTaPSe)而出现窒息。访视患者时，可将患者置于甲状腺手术体位，即颈部垫高，头过度后仰平卧位，观察有无呼吸困难及憋气。根据所了解患者情况和颈段气管X线片，选择适当的气管导管(最好是带金属螺旋环的气管导管)、麻醉药物及麻醉用具(如喷雾器、喉气管麻醉管、纤维支气管镜等)。6 .术后恢复(1)并发症：切口感染，血肿，呼吸困难，声音嘶哑。(2)疼痛治疗：术后疼痛轻。吗啡14mg,静脉注射直到舒适为止。(3)辅助检查：HCT.电解质、发热时查血象、调整血浆渗透压、胸部X线片(CXR),ECGo
