糖尿病酮症酸中毒诊疗常规.docx

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1、糖尿病酮症酸中毒诊疗常规【概述】糖尿病酮症酸中毒(DKA):是糖尿病的一种急性并发症。是血糖急剧升高引起的胰岛素的严重不足激发的酸中毒。特征:酸中毒;严重失水;电解质平衡紊乱;携带氧系统失常;周围循环衰竭和肾功能障碍;中枢神经功能障碍。【临床表现】多数患者在发生意识障碍前数天有多尿,烦渴多饮和乏力,随后出现食欲减退,恶心,呕吐,常伴有头痛,嗜睡,烦躁,呼吸深快,呼气中有烂苹果味。随着病情进一步发展,出现严重失水,尿量减少,嗜睡甚至昏迷。【诊断】DKA诊断需要有高血糖症,高血酮症和代谢性酸中毒的表现.若病人血或尿的葡萄糖,酮体都强阳性,可确诊为DKA.开始血糖值常介于400800mgdl(22.

2、244.4molL),但可能更高.血浆PH和重碳酸盐降低,阴离子间隙增加.最初,血钠值轻度降低,而血钾常增高或正常高限.血钾4.5mmolL应认为是明显失钾的依据,需要快速补钾.起初血清尿素氮(BUN)常增高至肾前性氮质血症.血淀粉酶通常增高,但DKA伴胰腺炎罕见.应仔细寻找可治疗的感染。【治疗】治疗的主要目的是:(1)快速扩容;(2)纠正高血糖症和高血酮症;治疗期间,防止低钾血症;(4)鉴别和治疗有关细菌感染.用碳酸氢钠迅速纠正pH对大多数病人(血浆pH7.0)是不必要的,这种治疗可以诱导碱中毒和低钾血症的严重危险.在DKA治疗过程中医生的密切观察是必需的,因为频繁的临床和实验室评估和适当的

3、校准治疗必不可少.病死率约为10%,入院时低血压和昏迷是影响预后的不利因素.死亡的主要原因是循环衰竭,低钾血症和感染.急性脑水肿,这一罕见且常常致命的并发症主要出现在儿童,较少见于青少年和年轻成人.没有证据显示任何DKA治疗能明显改变急性脑水肿危险性.有些医生认为应避免血糖的迅速降低(每小时50mgdl,即每小时2.78mmolL),以减缓渗透压的快速变化.有些病人有先兆症状(如突然头痛,意识的迅速改变),但有些病人一开始便出现呼吸停止.在呼吸停止后,应用高换气,类固醇激素,甘露醇常无效.已有报道个别好转病例,常常有持久的神经功能障碍.静脉补液治疗成人快速滴注0.9%氯化钠溶液(如lL30mi

4、n),然后,如果血压(BP)稳定,尿量充足,减至每小时IL通常体液缺失3-5L,一旦有足够尿量,应尽早补钾,并且密切监测血钾胰岛素治疗开始正规胰岛素510u静脉推注,继而正规胰岛素加入0.9%氯化钠溶液中,以5uh速度静脉滴注,这一治疗剂量对大多数成人已经足够,但有些人需要更高剂量.对于多数儿童,先静脉推注正规胰岛素(0.lu/kg体重),继而正规胰岛素加入0.9%氯化钠溶液中,以每小时0.lu/kg体重速度静滴.应根据治疗反应调整胰岛素的滴注.每小时监测血糖,可评价胰岛素疗效,并可适当调整剂量以使血糖逐渐降低.如果胰岛素量已足够降低血糖,将在数小时内纠正高酮血症.血pH和碳酸氢盐常在68小时

5、内明显改善,但碳酸氢盐恢复正常可能需要24小时.当血糖降至250mgdl(139mmolL)时,应改用5%葡萄糖静脉滴注,以减少出现低血糖的危险.此时可以减少胰岛素剂量,但仍需继续正规胰岛素滴注,直至血酮,尿酮持续阴性.然后改用正规胰岛素皮下注射,每46小时1次,在DKA恢复后的最初24小时停用胰岛素可能迅速出现高酮血症.当病人能够耐受时,应予口服补液【预防】DKA是可以预防的一种糖尿病的急性并发症,预防的关键在于糖尿病患者对DKA具有高度警觉性,并在专科医生的指导下,合理应用糖尿病的三大疗法一饮食、运动、药物,避免各种诱因的发生如:感染、应激等,坚持自我保健,定时检测血糖、尿糖和尿酮体,当血糖139三olL(250mgdL),伴有尿酮体弱阳性时,需立即在专科医生指导下,给予足量的胰岛素治疗,不使其发展至DKA阶段。

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