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1、良好农业规范GAP认证申请书（养殖类）认证委托人（盖章）：法定代表人（签字）：.申请日期：北京五岳华夏管理技术中心填写说明1、本申请书所指“认证委托人”，对于初次申请者系指认证申请人，对于再认证申请者系指认证获证方（或证书持有者）。2、提出申请即说明申请人已经了解认证的要求和相关规定。申请人应保证遵守认证标准、实施规则及相关法律法规的要求，申请书填写内容及所附材料真实有效。3、本申请书应打印或用钢笔、签字笔填写，字迹工整、清晰。表格栏目请如实填写,不得空缺。表格内容填写不下可另附页，不适用或无相关内容项请填写“不适用”或XLio4、本申请书无法定代表人签字或认证委托人盖章均视为无效。5、申请书
2、和附报材料均使用A4纸装订成册，编制页码，一式两份。6、本表涂改无效。认证委托人应具备的条件作为认证委托人，应具备以下条件：1、已取得国家工商行政管理部门或有关机构注册登记的法人资格。2、已取得相关法规规定的行政许可（适用时）。3、能对生产过程和产品负法律责任，已取得国家公安机关颁发的居民身份证的自然人，或是在国家工商行政管理部门或有关机构注册登记的法人。4、已取得相关法规规定的行政许可（适用时）5、认证委托人及其相关方生产、处理的产品符合相关法律法规、质量安全卫生技术标准及规范的基本要求。6、认证委托人按照标准要求建立和实施了文件化的种植/养殖的操作规程或良好农业规范管理体系（适用时），并在
3、初次检查前至少有3个月的完整记录。7、申请认证的产品应在国家认监委公布的良好农业规范产品认证目录内。8、认证委托人及其相关方在过去一年内未出现产品质量安全重大事故及滥用或冒用良好农业规范认证标志宣传的事件。9、认证委托人及其相关方一年内未被认证机构撤销认证证书。认证机构：北京五岳华夏管理技术中心（CHCC）注册地址：北京市通州区金融街园中园5号院63号楼402邮编：101118通讯地址：北京市通州区金融街园中园5号院63号楼402邮编：101118电话：网址：一、认证委托人基本信息申请人公司名称：注册地址、邮编：组织机构代码/统一社会信用代码：注册资本（万元）：法定代表人：电话/手机：联系人：
4、电话/手机：E-mail：传真：生产场所农场名称：地址：负责人：邮政编码：面积：亩/公顷电话：产品名称：每年出栏量：每年生产量：雇员数量：工班数多场所，请按照以上格式依次增加表格。申请内容及其组织结构类型组织结构：口农业生产经营者口农业生产经营者组织申请模块：口猪家禽口牛羊口奶牛申请级别：口GAP+一级GAP二级在申请ChinaGAP一级认证未通过时，是否同意降至二级认证：口同意不同意预计产品销售目的国家/地区：原认证注册号（如有）：对申请认证的产品是否进行处理：口是口否；如果是，请填写：1.处理的品种：2 .处理的地点：口养殖场口工厂其他：3 .请详述处理过程：是否获得过其他机构的认证证书：
5、口是口否。如是，请注明证书名称、认证机构名称和获证时间申请GAP的同时，是否获得过有机产品证书：口是口否如是，请注明证书名称、认证机构名称和获证时间二、申请产品信息:产品名称生产规模（头/只）年出栏量（头/只）预计产量（吨）是否平行生产三、生产场所的基本信息1 .过去三年养殖历史、圈舍/养殖区选址及周边环境：2 .周边环境及基础设施设备（含生产/检测、办公/生活、水源及排污处理等）：.3 .投入品来源（幼雏/种畜、饲料、疫苗/兽药、消毒用品、垫料等）与管理：4 .主要产品输出时，装卸点或装载点的描述（奶牛场必须填写）：5 .正常生产情况下，挤奶方式描述（奶牛场必须填写）：.6 .平行生产管理与
6、监控隔离措施（适用时）：.7 .三年内是否发生较大规模疫病？所在行政区域一年内是否发生较大规模疫病？四、养殖场生产基本信息1.养殖场生产产品圈舍编号/养殖区域名称及编号养殖场名称产品名称养殖品种负责人产品用途生产时期生产规模估计产量产品用途：种用、肉用、产奶（牛羊）、产蛋（禽）2.养殖过程中饲料使用情况饲料名称/来源登记证号或采用标准类型营养成分和配比使用范围/方法一个生长周期总用量3.养殖过程疫苗药品使用情况名称/来源登记证号类型有效成分/含量用途使用范围/方法用量/次使用次数（周期内）用药起止时间安全间隔期停药期五、认证所需文件清单1 .良好农业GAP认证申请书；2 .资质证明文件：如营业
7、执照、土地使用证明、生产许可证、卫生与动物防疫合格证、种畜禽生产许可证、出境动物养殖企业注册证、租赁合同等（如非独立法人,可提供上级部门营业执照及隶属关系证明）；3 .质量管理体系文件（适用时）；4 .生产场所位置图、平面布局及养殖区域分布图（需标注场所周边5公里范围内的工业污染源、周边地块使用情况和供排水等信息）；5 .申请人基本概况（包括组织机构、生产经营情况及方式，与申请认证范围相关的客户基本信息，外包情况等其他信息）6 .专业技术和管理人员（含内部检查员）的资质证明材料（学历证书、资格证书复印件，工作培训经历等）；7 .养殖生产流程及生产技术规程；8 .年度生产计划（包括平行生产和分包
8、计划）；9 .提供转基因品种的来源证明性材料（适用时）；10 .生产基地有关环境证明材料：生产用水许可证明、水质检测报告、排污合格证明或批准证明等（适用时或必要时须提供：土壤/环境水体/大气检测报告、污染物处理执行标准证明文件或“环评”和“安评”批复复印件）；11 .与农业生产经营者签订的书面合同（适用时）；12 .获得的其它认证证书复印件（适用时）；13 .产品符合产品消费国家/地区的相关法律法规要求的声明和产品消费国家/地区适用的法律法规清单。14 .相关记录样本。初次申请注册之前对记录不作要求，但检查前至少有3个月的完整记录六、认证委托人/申请人（证书持有人）承诺书作为GAP申请人，我承
9、诺：1 .保证对所申请认证的产品拥有所有权，对种植场所拥有所有权或使用权。2 .己认真阅读已经了解良好农业规范认证的要求和相关规定（CHCC公开文件的内容）。认证委托人应保证遵守国家良好农业规范系列标准、良好农业规范认证实施规则及相关法律和法规的要求。对认证流程和相关要求均已获知，并承诺遵守CHCC的认证要求和解决投诉的有关规定。保证申请书填写内容及所附材料真实有效。3 .严格遵守并认真执行相关法律、法规和认证标准，遵守产品出口的消费国家/地区适用的法律法规，不使用禁止的生产方式和中国及消费国禁用的农药；保证认证产品和非认证产品不相混淆；支持内部检查员的工作，保证不影响其工作的独立性。4 .保
10、证支付本申请的所有费用并配合所需的认证检查活动。保证为进行现场检查做出必要的安排：包括开放所有的认证检查区域、提供所有相关文件和记录、合理配备所需人员及条件。保证所提供的信息全部真实有效，并按照认证机构和检查员提出的合理整改要求改进工作。5 .认证仅用于表明获准认证的产品是否符合特定标准。在没有获证前，不将此申请书公开或与他人沟通；除因认证机构有意或出现严重错误而造成的伤害外，不能因为没获证而向认证机构和其合作伙伴索赔或向机构指定的认证申请的受理人提出索赔；6 .获证后接受并配合CHCC组织实施的监督检查。确保不采用违规或误导的方式使用或部分使用认证证书、认证标志和报告。当我方机构所有权、组织结构、管理者、场所、认证产品与范围发生变化时，或因其他情况可能对管理体系、标准规范、产品的符合性产生影响，或发生重大疫情、事故或投诉事件时，将立即报告CHCC。当证书被暂停或撤销时，保证立即停止涉及认证内容的广告，并按CHCC要求交回所有认证文件。法人申请单位（公章）：代表（签名）：序号（选项二农业生产经营者组织填写，可另附页）成员个数：成员名称地址产品名称种植规模123456789101112131415161718
