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1、食管镜检查法技术指南一、食管镜及其进展1826年，法国SegaIeS首先制成硬管食管镜，采用烛光照明，由于光线幽暗，其实用价值不大，经过以JaCkSOn为代表的各个时期内腔镜学家们的努力,硬式食管镜从结构到光源等方面均取得较大的发展，使食管镜检查发展成为当今耳鼻咽喉科、胸外科、消化科等临床上一个不可缺少的诊断治疗手段。1965年日本人竹本研制成功了纤维食管镜。由于纤维食管镜具有镜体软、能弯曲、病人易于耐受、镜的光亮度强、显像清楚等优点，现已广泛地应用于临床。正当纤维内镜不断改进并向治疗内镜迅速发展的过程中，1983年美国WelChAIIyn公司又发明了电子内镜，并用于临床，其中上消化道电子内镜
2、的应用范围已包括了食管的检查及治疗。1 .硬管食管镜硬管食管镜（esophagoscope）常用的为扁圆形金属硬管（图4-3-10）,光源在镜管的前端，管腔的左右径略大于上下径。因其内径较支气管镜大，故视野较大，有利于病变的观察。食管镜根据其长度及镜管之内径，有不同的规格，应按年龄、病变部位或异物种类等选用合适的食管镜（表4-3-2）。表4-3-2年龄与食管镜适用规格年龄食管镜内径（Cm）长度（cm）2岁以下0.6X1.0182035岁0.7l.020610岁0.8l.120251115岁0.9X1.3202535成人1.0X1.4354045取食管上段较大异物1.3X2.020302 .纤维
3、食管镜纤维食管镜(fiboropticesophagoscope)是由导光玻璃纤维束构成的软食管镜。由于镜体较细，并可弯曲，故检查时病人痛苦较少。有张口困难、脊椎疾病或全身情况较差者，也可进行手术多于1%地卡因表面麻醉后进行。常取平卧位，经口腔插入镜管，随吞咽动作经喉咽梨状窝至环后区，待食管入口张开时，进入食管；然后自上而下逐步深入检查。镜下所见的解剖标记与硬管食管镜相同。3 .上消化道电子内镜上消化道电子内镜(UPPergastrointestindVideoSeoPe)对食管和胃均可施行检查、治疗。目前市场上没有销售单纯针对食管检查、治疗的电子食管镜。由于纤维食管镜和上消化道电子内镜之前端
4、可以弯曲并改变检查方向，加之照明强、视野广，必要时还可利用充气、冲洗等设备，故能窥见较早期的病变。需要时还可以插入钳子，钳取组织送病理检查，或作摄影、录像等记录，是一种较好的检查方法。但由于器械较为纤细，使食管异物钳的应用出受到一定限制；此外，价格昂贵，较易破损，也为其不足之处。4 .食管镜钳有异物钳和活检钳2类。常用的异物钳有鳄口式异物钳、转钳、抱钳等。活检钳则多呈杯状，有平头或翘头2种。5 .其他如吸引器、光源等。二、食管镜检查法食管镜检查(esophagoscopy)是将食管镜插入食管内对病变进行检查和治疗的一种方法。常见有三种类型。(一)硬管食管镜检查法【适应证】1 .诊断时使用(1)
5、明确食管异物的诊断。2 2)了解食管狭窄的部位、范围及程度。（3）查明食管肿瘤之病变范围，并取组织送病理检查。（4）查找吞咽困难和吞咽疼痛的原因。2.治疗时使用（1）取出食管异物。（2）施行食管瘢痕性狭窄扩张术或放置金属支架。（3）食管静脉曲张的出血填塞或硬化剂注射治疗。（4）食管憩室切除术前的灌洗。（5）食管溃疡药物涂布或出血面上次碳酸祕粉的喷撒。（6）激光、微波、射频、电灼辅助下食管各种良性肿瘤的切除或病变的治疗。【禁忌证】1 .食管腐蚀伤急性期、重度食管静脉曲张者。2 .有严重的全身疾病者，尤以心脏病、主动脉动脉瘤、失水、全身衰竭或兼有呼吸困难等，如非绝对必要，不宜施行食管镜检查。3 .
6、颈椎病变或脊椎显著前突者。4 .除急诊外，吞钢X线透视检查后不足24h者不宜立即施行食管镜检查。【术前准备】L对于食管异物病人，除常规体检、食管X线领剂检查外，应详细询问异物的种类、性质和形状，以便选择合适的手术器械。2 .了解全身情况，明确有无并发症，因食管异物或合并感染而影响进食者，术前需补液并应用抗生素治疗。3 .术前禁食4h,以免术时发生呕吐，并酌情给予适量的阿托品和镇静剂。【麻醉】1 .局麻成年人多采用粘膜表面麻醉。先以1%地卡因喷布口咽及喉咽部，再以喉咽部麻醉交叉钳将蘸有1%地卡因之棉花置于双侧梨状窝处，以麻醉喉上神经喉内支。2 .全麻用于儿童和局麻检查不成功的成人。取出假牙托等大
7、型、不规则等尖锐食管异物时，为使食管壁松弛和减少手术损伤，宜采用全麻。3 .对于婴幼儿，可考虑在不用麻醉情况下进行手术。【检查方法】1 .体位手术时需调整受检者头位，使食管镜与食管之纵轴走向一致。检查食管上段时，病人体位与支气管镜检查时相同。当食管镜进入中段后应将头位逐渐放低。检查下段时，病人头位常低于手术台25cm.2 .操作步骤(1)经梨状窝导入法：左手持食管镜柄，右手扶住镜管之前段沿右侧舌根进入喉咽部。看见会厌及右侧杓状软骨后，则转向右侧梨状窝，然后将食管镜之远端逐渐移向中线，此时如向上提起食管镜，可见呈放射状收缩的食管入口。吞咽或恶心时，环咽肌松弛，食管人口张开并清晰可见时，顺势导入食
8、管镜。(2)中线导入法：操作时，将食管镜从口腔正中置入，从镜中看清悬雍垂和咽后壁，压伏舌背、会厌，看清两侧小角结节后，注意保持食管镜与鼻尖、喉结中点与胸骨上切迹中点的连线同在一直线上，不经梨状窝而直接从杓状软骨后方送下，并以左手拇指向前抬起镜管,将环状软骨板推压向前，稍稍送下食管镜，远端即可到达食管入口。3 .检查时应注意将食管镜置于食管之中央，使食管各壁充分暴露。仔细观察粘膜有无充血、肿胀、溃疡、狭窄、新生物等情况。一般成人的食管入口约位于距上切牙16Cm处。于食管中段距上切牙约23Cm处，可见主动脉搏动。呈放射状的贲门腔隙可于距上切牙约40cm处窥见。【注意事项】1 .食管入口处由于环咽肌
9、的收缩，将环状软骨拉向颈椎，并在后壁形成一隆起使食管入口经常呈闭合状，使食管镜不易进入食管入口，检查时必须待看到食管入口张开后，方可插入食管镜，以减少组织损伤，避免并发食管穿孔。2 .体位不当、麻醉不充分、病人过分紧张，局部组织肿胀、食管镜过粗等,均可使食管镜不易进入食管入口，术中应认真分析原因，予以纠正。3 .小儿或选用较粗的食管镜时，由于压迫气管后壁，有时可致呼吸困难，因此，于全麻检查时，宜采用气管插管。局麻时如发生呼吸困难，应及时退出食管镜，以保持呼吸道通畅。(二)纤维食管镜检查法【适应证】纤维食管镜检查(fiberopticesophagoscopy)的适应证有：1 .诊断不明的吞咽困
10、难或吞咽梗阻感。2 .久治不愈的胸骨后疼痛。3 .反复少量的上消化道出血。4 .长期存在的咽、喉部异物感，不能排除器质性病变者。5 .食管X线钢剂造影疑有占位性病变，须进一步排除或确定病变的性质、部位及范围者。6 .食管癌术后的复查。7 .颈椎畸形或张口受限等情况，硬管食管镜检查视为禁忌者。【禁忌证】1 .食管尖锐异物或嵌顿性异物。2 .严重的心脏病、高血压及体质过度虚弱者。3 .食管静脉曲张，近两周内有大出血者。4 .主动脉瘤压迫食管，有破裂危险者。【术前准备】同纤维支气管镜检查。【麻醉】一般采用粘膜表面麻醉即可。用1%地卡因喷入口咽及下咽部34次,每次间隔35min0【检查方法】病人取左侧卧位，头部垫枕，双腿弯曲，上肢放在胸前，全身肌肉放松，口含牙垫，下面放置一空弯盘。经口腔插入镜管，随吞咽动作调节镜管前端，利用可以弯曲的特点经咽喉梨状窝至环后区，待食管入口张开时进入食管，逐渐向下深入检查，镜下所见同硬管食管镜。【注意事项】1操作轻柔，密切注意病人的全身情况。2 .注意观察食管粘膜皱裳及管腔的形态，发现病变后应记录其距上切牙的距离，病变的方位及范围。3 .疑为食管静脉曲张或血管瘤，切勿进行活检。(三)上消化道电子内镜检查法上消化道电子内镜检查(uppergastrointestinalvideoscopy)参照纤维食管镜检查法。
