糖尿病拒绝转诊告知书.docx

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拒绝转诊告知书患者姓名性别年龄家庭住址联系电话患者用药及血糖控制情况：1、患者依从性差，未服用降糖药；2、连续两次及以上血糖控制不满意。血糖控制不好的危害：眼底病变、糖尿病肾病、糖尿病足等。由于我卫生室技术条件有限，建议转上级医院治疗，请患者及家属予以理解。医护人员陈述：我已经将患者目前血糖情况、可能出现的风险和后果，如实向患者或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。限于目前我卫生室技术条件需要转上级医院治疗。医护人员签字：签名日期：患者或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员己经向我告知，目前患者的血糖情况及可能出现的风险和后果。我了解患者血糖情况后决定，拒绝转上级医院治疗，各种风险和后果本人承担。患者亲属签名：与患者关系：签名日期：