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1、妇产科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰体重过轻对不孕症的影响患者：女，31岁，2019-12首次到*医院妇科内分泌与生殖中心就诊。主诉：不避孕未孕1年，希望生育。现病史：不避孕未孕1年，希望生育。性生活正常，1-2次/周。平素月经规律，13岁初潮，3-7/28-30天，量中等，无痛经。2010年（22岁）出国留学，曾有月经周期延长，35-45天来一次月经，未诊治。毕业后留在国外工作，因工作压力大，2017年（29岁）开始停经，伴随睡眠差、早醒、乏力，偶有肌肉酸痛。无骨折，无心情低落、阴道干涩等情况。2019年4月
2、回国，中医药治疗2个月，未行经。2019年6月11日在外院查性激素6项：FSH3.lmIUml,LHl.3mIUml,E215ngml,PO.3ngml,PRL21ngmI,TO.65ngml；外院子宫双附件超声：子宫双附件未见明显异常，内膜0.4cm。外院给予人工周期，芬吗通（2/10）,1片，qd,治疗3个月，每个月均可行经。2019年9月停药，再次停经3个月。为进一步诊治来我院门诊。半年前男方精液检查正常，子宫输卵管超声造影检查：双侧输卵管通畅。既往史体健。否认胃肠道疾病史，无乳糜泻病史；否认高血压、糖尿病等病史，否认药物过敏史。月经婚育史：已婚一年，GOo家族史：父母体健，无高血压、糖
3、尿病、心脏病史，无肿瘤、遗传病史等。体格检查：一般情况可，消瘦。161cm,37kgoBMI14.3kgm2妇科检查：外阴；正常；阴道：通畅，少许阴道分泌物；宫颈:光滑，无举痛；子宫：前位，稍小，无压痛，活动度可。双附件：正常。辅助检查:2019年6月11日在外院查性激素6项:FSH3.lmIUml,LHl.3mIUml,E219ngml,PO.3ngml,PRL21ngml,TO.65ngml,HCGO.5mIUml;外院子宫双附件超声：子宫双附件未见明显异常，内膜0.4cmo诊治经过一、初步诊断：1、不孕症功能性下丘脑性闭经(FHA)2、消瘦(重度营养不良)二、完善检查L性激素7项检查：F
4、SH2.7IUml,LHL0mIUml,E215ngml,PO.3ngml,PRL17ngml,TO.55ngml,HCGO.5mIUml2 .骨密度：通过双能X线骨密度仪(DXA)测量基线骨密度(BMD)提示严重骨质疏松。3 .检测血清25-羟基维生素D水平基本正常，排除了维生素D缺乏的情况。4 .甲功提示甲状腺功能正常5 .肾上腺功能正常6.GH 及 IGFl正常7 .肝功、肾功、血脂：正常8 .宫颈防癌筛查：TCTHPV正常。9 .子宫双附件超声：子宫5.5*4.1*3.5cm,子宫内膜0.3cm,双附件正常。10 .乳腺超声：正常。三、最终诊断：1、不孕症功能性下丘脑性闭经（FHA）2
5、、消瘦（重度营养不良）3、严重骨质疏松四、初步治疗：1、营养科会诊给予营养食谱，增加体重。2、心理医学科会诊经评估无神经性厌食及体相认知障碍。3、雌孕激素治疗3个月给予爱斯妥凝胶1卡尺，外用，qd。每月的16日至30日给地屈孕酮10mg,qdo4、补充钙片5、生活方式管理：每日晒太阳0.5-1小时；适当运动，避免摔倒等。五、2020-4返诊患者体重增加10斤。161cm,42kg,BM6kgm2;每个月可规律行经。继续原方案治疗3个月。六、2020-7返诊患者体重增加6斤。161cm,45kg,BMI17.4kgm2;停用激素治疗，观察性腺轴是否开始工作，继续生活方式管理。七、2020-9月返
6、诊患者体重稍有增加。161cm,46kg,BMI17.7kgm2o停药后未来月经。着急妊娠。复查性激素6项：FSH3.5mIUml,LH1.5mIUml,E217ngml,PO.41ngml,PRL22ngml,TO.65ngml八、2020TO完善检查后，给予HMG促排卵治疗加指导同房。于第3个促排周期成功妊娠，末次月经2021-1-22。孕期平顺，2021T0T5足月妊娠分娩一名女婴，体重2600g。母婴健康。病历分析1、不孕症是指性生活正常，不避孕1年未孕。需要评估男女双方的因素。该病历中双方性生活正常，男方精液正常。女方盆腔超声显示无解剖学异常，卵管通畅程度检查无明显异常，但近2年多停
7、经，之后采用人工周期治疗3个月可行经，但无自主月经，显然存在排卵障碍。根据患者的性激素水平检测结果（低促性腺激素型性腺功能减退症）及具有明显诱因（低体重和压力应激）考虑患者主要是因为功能性中枢性闭经造成的卵泡发育障碍。2、功能性下丘脑闭经（functionalHypothalamicamenorrhea,FHA）指可利用能量较低（热量摄入减少和/或能量消耗过多）和应激引起的闭经，是继发性闭经的最常见类型之一。精神压力既是FHA的原因也是其结果。诊断时需排除闭经的其他病因。该病历中患者存在低体重及精神压力大等明显诱发因素，造成患者出现FHA。当存在明显诱发因素时不一定需要做头部MRl排除结构性病
8、变造成的中枢性闭经，所以我们没有进一步行头部MRI的检查。3、FHA患者由于能量相对不足有可能对多个内分泌轴造成影响。例如营养问题引起的生长激素（GH）抵抗，胰岛素样生长因子T（IGFT）水平下降等；也可能造成皮质醇水平升高，以及其他调节能量摄入或消耗的激素的功能异常；由于FHA女性缺乏雌激素，会出现雌激素缺乏相关表现，如骨密度降低、不孕、阴道干涩等。该患者经检查评估已经出现了严重骨质疏松、不孕的问题，其他激素水平尚未出现明显异常。4、对于该病历的治疗，重点在于对女方的治疗。而对该患者而言，处理基础病因非常重要。恢复措施包括增加BMI、脂肪量以及纠正应激状态。此类治疗通常需要营养科、心理科医生的介入。鼓励患者通过改变生活方式来增加体重，例如以增加卡路里摄入来弥补能量消耗，适当减少运动量。随访3-6个月，以确定月经周期是否恢复。如果没有恢复，则应加大营养和情绪状态的改善力度，并行骨密度测定。同时可使用雌激素（加周期性孕酮）来治疗骨密度降低。我们做人工周期时给予爱斯妥凝胶加地屈孕酮的治疗的原因是：经皮给予雌激素可以避免肝脏的首过代谢，因此不抑制肝IGFT。IGFT是重要的骨营养激素，所以这个作用可能有利于骨结局。5、在患者未达到健康合理的体重之前不建议立即促排卵治疗。患者营养摄入不足很难维持胎儿的正常生长和发育，从而增加早产和新生儿低出生体重的风险。
