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1、12v、掌握甲状腺功能亢进围术期的手术麻醉掌握甲状腺功能亢进围术期的手术麻醉的意外和并发症的防治，掌握嗜铬细胞瘤摘的意外和并发症的防治，掌握嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉前准备，掌握麻醉期间的管理。除术的麻醉前准备，掌握麻醉期间的管理。v、熟悉甲状腺功能亢进病人的麻醉前估计、熟悉甲状腺功能亢进病人的麻醉前估计、麻醉前用药和麻醉选择，熟悉糖尿病病人的麻醉前用药和麻醉选择，熟悉糖尿病病人的麻醉前准备、麻醉选择和管理方法，熟悉皮麻醉前准备、麻醉选择和管理方法，熟悉皮质醇增多症病人的麻醉前准备及麻醉管理。质醇增多症病人的麻醉前准备及麻醉管理。v、了解常见的内分泌疾病病人的病理主理、了解常见的内分泌疾病病人的病
2、理主理改变和麻醉特点，了解麻醉药物与麻醉方法改变和麻醉特点，了解麻醉药物与麻醉方法的选择，熟悉麻醉手术期间的监测，了解胰的选择，熟悉麻醉手术期间的监测，了解胰岛素的应用和血糖监测方法以及急诊手术的岛素的应用和血糖监测方法以及急诊手术的麻醉处理。麻醉处理。3v第一节：甲状腺功能亢进病人的第一节：甲状腺功能亢进病人的 麻醉麻醉4v1.1.甲状腺合成、储存和分泌甲状腺素的功甲状腺合成、储存和分泌甲状腺素的功能能v2.2.甲状腺素主要作用加快全身细胞利用氧甲状腺素主要作用加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，增加热量的产生和促进生长发育的分解
3、，增加热量的产生和促进生长发育v3.3.甲亢临床特点：甲状腺肿大、性情急噪、甲亢临床特点：甲状腺肿大、性情急噪、易激动、失眠、双手颤动、怕热、多汗食易激动、失眠、双手颤动、怕热、多汗食欲亢进消瘦、体重减轻心悸、脉快有力脉欲亢进消瘦、体重减轻心悸、脉快有力脉压增大。压增大。567二.（一）（一）.关键预防术中、术后甲状腺危象关键预防术中、术后甲状腺危象v1 1）采用硫氧嘧啶复合）采用硫氧嘧啶复合 受体阻滞药受体阻滞药v 碘剂减轻甲状腺水肿充血，减少甲状腺球碘剂减轻甲状腺水肿充血，减少甲状腺球蛋白水解，抑制甲状腺素释放。蛋白水解，抑制甲状腺素释放。v2 2）控制）控制BMRBMR，减慢心率。，减慢
4、心率。BMR=BMR=脉压差脉压差+脉脉率率 -111-111；正常；正常10%10%；20-30%20-30%轻度；轻度；30-60%30-60%中度，中度，6060重度。重度。-受体阻滞剂受体阻滞剂v3 3）甲状腺肿大是否压迫气管、气管移位）甲状腺肿大是否压迫气管、气管移位v（二）、麻醉前用药麻醉前用药v1.1.避免使用阿托品，多使用东莨菪碱避免使用阿托品，多使用东莨菪碱v2.2.无气管压迫加强镇静，注意避免呼吸抑制无气管压迫加强镇静，注意避免呼吸抑制8v1.1.甲状腺功能正常可采用针麻、颈丛、甲状腺功能正常可采用针麻、颈丛、CEACEA、（局麻药中不加肾上腺素）（局麻药中不加肾上腺素）v
5、2.2.一般多采用气管插管一般多采用气管插管+静吸复合静吸复合v3.3.气管压迫者注意气管插管时宜用清醒表气管压迫者注意气管插管时宜用清醒表面麻醉下进行。面麻醉下进行。9v1.1.全麻宜选用对甲亢影响小的药物：全麻宜选用对甲亢影响小的药物：EnfEnf、IsofIsof、NN2 2OO、SPSP、PropProp、r-OH.r-OH.肌松药避免肌松药避免使用潘龙，使用潘龙，ket ket 慎用慎用v2.2.术中检测术中检测BpBp、p p、T T、心律；、心律；HRHR控制在控制在8090bpm8090bpm，120bpm120bpm宜及时处理宜及时处理v3.3.能量补充，防治低血糖发生能量补
6、充，防治低血糖发生10v甲状腺危象甲状腺危象v呼吸道梗阻呼吸道梗阻v手足抽搐手足抽搐v出血出血11v1 1）原因：病情多因控制不佳，高度）原因：病情多因控制不佳，高度紧张，反复挤压甲状腺导致甲状腺素紧张，反复挤压甲状腺导致甲状腺素过量释放的爆发性肾上腺素能兴奋现过量释放的爆发性肾上腺素能兴奋现象。死亡率象。死亡率20-30%20-30%v2 2）表现：突然高热）表现：突然高热T4042T4042 C C，HR140160bpmHR140160bpm，BPBP升高，脉压增升高，脉压增宽，大汗、极度烦躁、呼吸深快宽，大汗、极度烦躁、呼吸深快12v3 3）治疗：）治疗：v肾上腺素能阻滞剂：利血平肾上
7、腺素能阻滞剂：利血平1-2mg(m)1-2mg(m)v 心得胺、艾司洛尔（心得胺、艾司洛尔（v)v)。v采用采用LugolLugol液。液。3-5ml3-5ml口服口服v 10%10%碘花钠碘花钠5-10ml+GS500ml5-10ml+GS500mlv大剂量激素大剂量激素v冰袋等物理降温、人工冬眠降低代谢、冰袋等物理降温、人工冬眠降低代谢、吸氧、改善心功能（洋地黄、米力农）吸氧、改善心功能（洋地黄、米力农）13v1 1）气管软化）气管软化 原因：气管压迫、切除甲状腺后气管原因：气管压迫、切除甲状腺后气管壁失去周围组织牵拉萎陷；吸气性呼壁失去周围组织牵拉萎陷；吸气性呼吸困难，窒息吸困难，窒息
8、预防为主预防为主v2 2）.喉返神经损伤（手术付损伤）：喉返神经损伤（手术付损伤）：损伤一侧声嘶；双侧失音，呼吸困难损伤一侧声嘶；双侧失音，呼吸困难 气管插管，气管切开气管插管，气管切开v3 3）.喉水肿喉水肿14v4 4）喉上神经损伤）喉上神经损伤v内侧枝（感觉）：喉部黏膜感觉丧失内侧枝（感觉）：喉部黏膜感觉丧失进食或饮水易发生呛咳进食或饮水易发生呛咳v外侧枝（运动）：环甲肌瘫痪，声调外侧枝（运动）：环甲肌瘫痪，声调降低降低15v原因：损伤甲状旁腺，血钙浓度降低原因：损伤甲状旁腺，血钙浓度降低1.0mmol/L1.0mmol/L以下。症状：手足麻木、强以下。症状：手足麻木、强直，严重发生喉和
9、膈肌痉挛，导致窒直，严重发生喉和膈肌痉挛，导致窒息死亡。息死亡。v治疗：治疗：10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙101020ml.20ml.16第二节嗜铬细胞瘤摘除术的第二节嗜铬细胞瘤摘除术的 麻醉麻醉17 一一.病理生理病理生理v分泌分泌CACA肿瘤多为交感神经性嗜铬细胞瘤肿瘤多为交感神经性嗜铬细胞瘤90%90%肾上腺髓质；肾上腺髓质；10%10%位于肾上腺以外。正常分泌位于肾上腺以外。正常分泌ADRADR：NE 85NE 85：1515v（1 1）CACA增加增加1010倍正常倍正常 血管高度收缩血管高度收缩BPBP升高、循环血容量降低升高、循环血容量降低202030%30%血液浓缩血液浓缩
10、18v（2 2）冠状血管收缩，心肌氧耗增加，供）冠状血管收缩，心肌氧耗增加，供氧不足氧不足 心律失常，充血性心衰，肺水心律失常，充血性心衰，肺水肿肿v（3 3）体内高浓度的）体内高浓度的CA CA 肾上腺受体数肾上腺受体数量下降、敏感性下降量下降、敏感性下降19v1.1.高血压：阵发性、持续性、持续性高血压高血压：阵发性、持续性、持续性高血压阵发性发作阵发性发作v发作时伴头痛、心悸、多汗三联症发作时伴头痛、心悸、多汗三联症v2.2.代谢紊乱：基础代谢率增加，肝糖元分代谢紊乱：基础代谢率增加，肝糖元分解加速，胰岛素分泌抑制：高血糖，糖尿，解加速，胰岛素分泌抑制：高血糖，糖尿，脂肪代谢加速，血中游
11、离脂肪酸和胆固醇脂肪代谢加速，血中游离脂肪酸和胆固醇增加，少数病人出现低血钾。增加，少数病人出现低血钾。20v血与尿儿茶酚胺浓度升高血与尿儿茶酚胺浓度升高v尿儿茶酚胺代谢产物如：尿儿茶酚胺代谢产物如：VMAVMA、MNMN、NMNNMN等升高等升高v诊断困难者可采用药物诱发或抑制试验诊断困难者可采用药物诱发或抑制试验21v1 1、肾上腺素能阻滞药的应用、肾上腺素能阻滞药的应用v1 1）目的：控制高血压；减慢心率扩张血管，纠）目的：控制高血压；减慢心率扩张血管，纠正血容量，防止高血压危象正血容量，防止高血压危象v2 2）药物：）药物：-受体阻滞药扩血管酚苄明受体阻滞药扩血管酚苄明20-20-60
12、mg/d60mg/d运用两周，运用两周，-受体阻滞药减慢心率受体阻滞药减慢心率v原则：原则：-受体阻滞药受体阻滞药2 23 3天降低血管阻力，天降低血管阻力，HRHR增快者加用增快者加用-受体阻滞药受体阻滞药v2 2、纠正循环血容量，防止术后低血压的发生、纠正循环血容量，防止术后低血压的发生v3 3、麻醉前用药、麻醉前用药22 1.1.麻醉药物及麻醉方法的选择的原则：麻醉药物及麻醉方法的选择的原则：v1 1）对心泵效应无明显抑制作用）对心泵效应无明显抑制作用v2 2）不增加交感肾上腺系统的兴奋性，不增加儿茶）不增加交感肾上腺系统的兴奋性，不增加儿茶酚胺的释放、以及不引起组胺释放的药物。酚胺的释
13、放、以及不引起组胺释放的药物。v3 3）麻醉作用安全，肌松充分）麻醉作用安全，肌松充分v4 4）对代谢影响小）对代谢影响小v5 5）麻醉性能良好，作用发生快，消除快，便于调）麻醉性能良好，作用发生快，消除快，便于调节节v6 6）有利于术中降压）有利于术中降压v7 7）有利于肿瘤切除后恢复血容量和维持血压）有利于肿瘤切除后恢复血容量和维持血压23v1 1）GAGA：诱导平稳；：诱导平稳；BPBP稳定；加强呼吸管稳定；加强呼吸管理；麻醉深度适宜理；麻醉深度适宜 注意：诱导期高血压危象的发生，注意：诱导期高血压危象的发生，肿肿瘤切除前麻醉深，肿瘤切除后减浅麻醉恢瘤切除前麻醉深，肿瘤切除后减浅麻醉恢复
14、血管张力，防止低血压的发生复血管张力，防止低血压的发生v2 2）CEA+GACEA+GA：有利于减轻应激反应：有利于减轻应激反应v3 3）CEACEA24v1 1、高血压危象的处理、高血压危象的处理v1)1)易发期：诱导前、分离肿瘤，合并缺氧易发期：诱导前、分离肿瘤，合并缺氧或或COCO2 2潴留潴留v2 2）标准：）标准：SBP33.3kpSBP33.3kp（250mmHg)250mmHg)持续持续1min1min以上以上v3 3）处理：扩血管药物：硝普钠每分钟）处理：扩血管药物：硝普钠每分钟0.51.5ug.kg-10.51.5ug.kg-1、硝酸甘油、硝酸甘油1ug.kg-11ug.kg
15、-1酚妥拉酚妥拉明明0.51ug.kg-10.51ug.kg-1、乌拉地尔、乌拉地尔、ATPATP。v合并心率增加：艾司洛尔合并心率增加：艾司洛尔25v2.2.低血压的防治低血压的防治:肿瘤摘除后，肿瘤摘除后，CACA降低降低 血管扩张、血液重新分布，血压降低血管扩张、血液重新分布，血压降低v处理；输血、输液；小剂量多巴胺，新福处理；输血、输液；小剂量多巴胺，新福林、去甲肾上腺素林、去甲肾上腺素0.1-0.2mg0.1-0.2mg静脉推注；静脉推注；v或去甲肾上腺素或去甲肾上腺素 1mg+5%GS1mg+5%GS持续静脉点持续静脉点滴。滴。26v3.3.手术中输血输液的掌握手术中输血输液的掌握
16、v1 1）逾量输液：多于失液量的）逾量输液：多于失液量的5001000ml5001000ml，勿勿“失多少补多少失多少补多少”v2 2）根据）根据CVPCVP，PAWPPAWP，BPBP，尿量，尿量v4.4.肿瘤摘除后的低血糖肿瘤摘除后的低血糖vCA CA 糖原分解增加，脂肪分解，并抑制胰糖原分解增加，脂肪分解，并抑制胰岛岛 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素 血糖升高血糖升高v5.5.心律失常心律失常27v患者，女，患者，女，4040岁，因岁，因“头晕、心慌、恶心头晕、心慌、恶心2 2周周”入院，患者入院，患者2 2周前无明显诱因出现头晕周前无明显诱因出现头晕心慌，在当地医院就诊，测血压心慌，在当地医院就诊，测血压270/150mmHg270/150mmHg，HR110HR110次，次，B B超、超、CTCT提示提示左肾上腺肿块，约左肾上腺肿块，约7 7*8cm8cmv 实验室：实验室：VAMVAM为为 6565（正常小于（正常小于4040）17-OH17-OH，17-KS17-KS（17-17-羟、羟、17-17-酮）均正常，酮）均正常，此外血液此外血液8Am8Am、4Pm4Pm皮质醇正
