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1、2022妊娠期高血压疾病并发肝脏功能障碍的诊治(全文)妊娠期高血压疾病(HDCP)并发肝脏功能障碍是多系统受累的表现之一，严重时不同程度地增加妊娠及分娩时孕产妇和围生儿的风险，如能及时诊断并采取正确的治疗措施，适时终止妊娠，患者往往能够康复，围生儿的结局能够得到改善。文章着重探讨HDCP并发肝脏功能障碍的诊断和治疗,以期更好地指导临床实践，降低妊娠不良结局的发生率。妊娠期高血压疾病(hypertensivedisorderscomplicatingpregnancy,HDCP)一直是产科研究领域的难点和热点，HDCP并发肝脏功能障碍时，由于妊娠和肝脏功能损伤的相互不利影响，其病情重、进展快、预
2、后差，是导致孕产妇和围生儿病死率增加的重要原因。随着病情的发展，有50%的子痫前期-子痫(PreedamPSia-eclampsia)患者出现了不同程度的肝功能异常；有15%20%的死亡病例是由于肝损害所致，70%以上死于子痫前期或子痫患者在尸检中均有肝损害的组织学证据，严重时肝功能可由功能性损害发展为器质性损害。近些年来，HDCP并发肝脏功能障碍已引起世界范围广泛关注，WHO以及各国都在不断更新或发布HDCP的相关临床指南，并通过各种培训I、技术指导活动，努力提高HDCP并发肝脏功能障碍的防治力度，以减少其发生。本文对HDCP并发肝脏功能障碍的诊断和治疗作一些简要概述，以期更好地指导临床实践
3、，最大限度地降低孕产妇及围生儿的病死率。1病理生理改变正常妊娠时，肝脏的形态大小没有明显变化，随着孕龄增加，肝脏位置略向上移，并被推向右后方，电子显微镜下可见肝细胞内光面内质网及粗面内质网增生、肥大，线粒体明显肥大。在非孕期，肝脏血流量约占心输出量的35%但孕期可降至28%。由于孕期总心输出量增加约30%70%,加之胎儿的分流，肝脏的血流量保持不变。孕期蛋白质、脂肪和碳水化合物三大营养物质的合成代谢和分解代谢均较非孕期增强，至妊娠晚期可增高15%20%,蛋白质和糖原分解大于合成，血清蛋白和Y球蛋白的减少尤其明显，而a、B球蛋白及各种凝血因子则略有上升。故孕期尤其在晚孕期，血清蛋白、血糖、糖原储
4、备量减少，雌激素显著增加，新陈代谢旺盛，肝脏负担则比非妊娠期为重，营养相对缺乏，故易受各种病毒及毒素的侵害。全身小动脉痉挛是HDCP最基本的病理生理改变。正常妊娠时，孕产妇的血容量明显增加，较非孕时期增加约40%50%o而HDCP并发肝脏功能障碍时这部分扩增的血容量几乎缺如，其减少的原因主要是血管收缩的结果，后者又可致血管通透性增加而加剧血容量不足。当HDCP并发肝脏功能障碍时,肝动脉阻力增加，特别是重度子痫患者，由于全身血管痉挛，肝脏血管阻力增加明显，肝脏的病理改变表现为：肝脏轻度肿大，血浆中各种转氨酶和碱性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP)升高，以及轻度的黄疸；病情严
5、重时,肝内小动脉痉挛后随即扩张松弛,血管内突然充血，使静脉窦内压力骤然升高；严重子痫前期患者，常可出现门静脉周围局限性出血；纤维蛋白沿窦状隙沉积，偶可见于汇管区毛细血管、肝小动脉和门静脉周围出血。若小动脉痉挛时间持续过久，肝细胞可因缺血、缺氧而发生不同程度的坏死，继而纤维素性血栓形成，严重者大范围病变可导致肝实质出血坏死、肝被膜下局部或大量出血，甚至发生肝破裂，死亡率达30%o肝脏严重的缺血、缺氧，还将导致细胞膜通透性增加，体液及蛋白渗漏，细胞内线粒体释放血清丙氨酸转氨酶(alanineaminotransferase,ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartateaminotransferas
6、e,AST)增多，在一定程度上反映了肝细胞损害及坏死程度。2诊断由于临床表现复杂易被误诊，所以对于HDCP并发肝脏功能障碍的诊断，除依据患者妊娠周数、临床表现、肝功检查以及超声肝、胆、脾影像检查结果做出诊断外，临床上还必须注意与其他妊娠相关疾病，如妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝等产科其他并发症进行鉴别诊断，并了解胎儿宫内状况等，以便指导治疗。2.1 临床表现子痫前期合并肝损害患者临床主要表现为上腹疼痛恶心、呕吐,瘙痒，少数患者出现黄疸。分娩或手术时麻醉、创伤、疼痛等因素，可以使患者在原有基础上进一步加重肝损害。因此，分娩后患者多有T豆期肝损害明显加重的过程，主要表现为黄疸、水肿和大量腹
7、水及出血征象，容易形成以肝衰竭为首发疾病的多脏器功能衰竭，导致不良预后。子痫前期肝破裂时主要表现为孕妇休克，孕妇和胎儿死亡率高。2.2 实验室检查2.2.1 酶活力测定血清酶的活性变化能够反映肝脏的病理状态，是肝脏疾病实验室检查中最为活跃的一个领域，也是迄今为止国内外应用最为广泛的反映肝细胞损害的试验。近年来随着检测方法的不断改进，酶学检测已作为肝病诊断、鉴别诊断、预后判断以及疗效评价临床不可缺少的重要依据。常用指标包括ALT,AST,ALP测定和Y-谷氨酰转移酶(r-glutamyltransferase,-GT)x单胺氧化酶(mo-niaminoxidase,MAO)、乳酸脱氢酶QaCti
8、CdehydrOgenaSe,LDH)测定等。有研究表明，ALP升高与子痫前期-子痫的严重程度相关这是因为子痫前期一子痫患者肝细胞渗出的ALP增加，胎盘功能异常,ALP产生增多所致。为了提高血清转氨酶测定诊断和鉴别诊断价值，目前临床上引入了AST/ALT比值检测。当肝细胞变性、细胞膜通透性增加时，从细胞内逸出的主要是ALT;而当肝细胞严重病变、坏死时，线粒体内AST便释放出来。2.2.2 血清蛋白测定测定血清蛋白含量和分析其组分的变化，可以了解肝脏对蛋白质的代谢功能。包括白蛋白(A)、球蛋白(G)、A/G比值、血清总蛋白(SerUmtotal-protein,TP)、血清蛋白电泳、血清前白蛋白
9、及血浆凝血因子测定等。子痫前期一子痫患者血清蛋白特别是白蛋白较正常妊娠孕妇降低更为显著。这主要是因为血压持续升高静脉回流受阻，导致了蛋白尿及水肿丁肾脏排泄蛋白量的增加，导致了血浆蛋白进一步的降低。2.2.3 黄疸指数及胆红素测定包括血清总胆红素(serumtotal-bilirubin,STB）、直接胆红素和间接胆红素、尿内胆红素、尿内尿胆原等。主要表现为血清结合胆红素和非结合胆红素升高而结合胆红素占总胆红素的50%以上。当病情加重，肝细胞大量坏死，肝脏产生转氨酶的能力丧失，血液中的转氨酶降低，而此时胆红素却进行性升高，这种现象即所谓酶胆分离，也是肝坏死的前兆，往往提示病情正在恶化。2.3 鉴
10、别诊断妊娠期间的肝脏疾病主要包括两种情况,一是指与妊娠有关的而且仅在妊娠期间发生的肝脏损害，如HELLP综合征、妊娠期急性脂肪肝和肝内胆汁淤积症等；二是指原有肝脏疾病在妊娠期间持续存在或加重，如病毒性肝炎、肝硬化等。因此，应注意结合患者的肝炎接触史、消化道症状、黄疸、皮肤瘙痒、肝肿大、肝区疼痛以及实验室检查进行鉴别诊断。此外，HDCP并发肝脏功能障碍还应与妊娠合并慢性高血压、妊娠合并慢性肾炎相鉴别；抽搐患者应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等相鉴别；昏迷患者应做CT检查排除脑血管意外。3临床治疗HDCP并发肝脏功能障碍的治疗原则需按患者病情轻重、发病缓急来制定
11、,主要是保肝、休息、注意饮食、避免增加腹压、预防感染、纠正贫血、补充凝血因子和血小板，以及密切监测母儿状态、适时终止妊娠等。在保证母亲安全的前提下，尽可能延长妊娠周期、提高胎儿成熟度，从而获得较理想的母胎结局。3.1 内科治疗3.1.1 一般处理患者应卧床休息，补充多种维生素，保持水、电解质及酸碱平衡，保证能量供给，缓解精神压力，积极治疗相关并发症。在治疗的同时：（1）每日监测血压的动态变化。对于血压160/110mmHg（lmmHg=0.133kPa）,或舒张压110mmHg,或平均动脉压MOmmHg的重症患者，可静脉给予拉贝洛尔、月井屈嗪或硝苯地平等降压药物。（2）每周1次24h尿蛋白定量
12、及肝、肾功能检测，眼底检查等，动态观察病情变化。（3）隔13复查血常规及尿常规，了解红细胞压积（HCT）、尿相对密度及尿蛋白等。（4）尽可能提高子宫胎盘的血液灌注量，注意对胎儿生长受限及胎儿窘迫的预防和处理。患者采取左侧卧位，日间卧位时间不少于6h,每日监测胎心变化和胎动，每周1次产科超声（包括脐动脉S/D比值）及胎心监护无刺激试验（NST）等检测，若患者出现严重并发症则适时终止妊娠。3.1.2 营养治疗对HDCP并发肝脏功能障碍患者营养支持治疗非常必要,其目的是维持肝细胞功能，增强各种营养物质的代谢和吸收。HDCP引起肝脏功能损害患者往往易出现低血糖。因此，在没有充足的肠内营养补充之前，应及
13、时给予肠外营养补充，如静脉持续给予葡萄糖等，以保证患者能量需求。对蛋白质摄入敏感的患者，可用支链氨基酸作为蛋白质的补充，但应避免使用含有谷氨酰胺的神经营养制剂，通过密切监护及调整营养处方以控制肝，的固病及肝衰竭等的发生，促进患者尽快康复。3.1.3 改善肝脏功能的治疗动态监测患者各项生命体征、生化指标及脏器功能，加强上述支持治疗，维持内环境稳定；并在此基础上，依据实验室结果补充热量、蛋白、维生素、电解质及凝血因子。由于血浆中有效成分的种类及比例均符合人体的生理需要，且易于吸收利用，故建议使用血浆，每日分次输入，必要时可应用人工肝技术支持，用新鲜冰冻血浆或其他特殊因子浓缩物以纠正凝血功能障碍。血
14、小板计数50X109/L患者，可酌情输注血小板。如何有效地选择保肝降酶药物，目前没有规范的指南，但应依据患者病情，遵循安全、有效、经济的原则，尽量简单，避免使用增加患者肝脏负担的药物。对严重患者出现多脏器衰竭时，建议使用短效皮质激素，减少肝组织损伤，改善脏器功能。同时，积极预防和治疗肝性脑病、肝肾综合征、弥散性血管内凝血、机会性感染等并发症，改善患者预后。3.2 产科治疗3.2.1 妊娠期HDCP并发肝脏功能障碍患者若经过积极救治肝功能稳定,可继续妊娠和保肝治疗，严密监护胎儿宫内生长发育情况，及时发现孕妇和胎儿的异常情况，积极预防，及时处理，在确保母婴安全的前提下，尽可能降低胎儿或新生儿并发症
15、发生率和死亡率，警惕胎儿死亡。但如果出现胎儿死亡，则应在做好抢救准备的同时尽早终止妊娠。因为死胎可进一步导致凝血功能异常，出血将加重肝脏负担，不利于预后。3.2.2 分娩期终止妊娠的方式则应根据胎儿存活率大小及孕妇情况选择经阴道分娩或剖宫产。目前，剖宫产仍是HDCP并发肝脏功能障碍患者终止妊娠的主要方法。由于大多数HDCP并发肝脏功能障碍患者宫颈条件不成熟，引产易失败，且患者全身小动脉痉挛，胎盘功能减退，经阴道分娩时宫缩可加重胎儿缺氧，而剖宫产可使胎儿迅速脱离宫内不良环境，可提高围生儿的存活率。故适时终止妊娠是改善围生儿预后的关键，对降低围生儿患病率及死亡率有重要意义。终止妊娠时机的选择可根据
16、孕周、病情和医院的条件进行。需要注意的是，此类患者常合并凝血功能异常、肝衰竭，麻醉、手术风险极大，故建议使用术前与麻醉科医师共同制定的麻醉及手术方案。鉴于剖宫产手术时间较短，一般不使用全身吸人性麻醉，以减少患者中枢神经功能障碍，降低其手术风险。术中严格止血,加强宫缩，输人血浆，补充凝血因子，放置腹腔引流，警惕弥散性血管内凝血、肝衰竭等围手术期并发症发生，术后常规使用广谱抗生素，注意伤口愈合情况。如果患者在妊娠晚期发病，分娩不可避免，则应积极处理并发症，尽量缩短产程以减少肝脏损伤。由于肝脏不能提供足够的能量，孕妇经常出现子宫收缩乏力，由此导致产程延长、产后出血和胎儿窘迫。因此，临产后应常规开放中心静脉，保证热量供给，保持水、电解质及酸碱平衡，预防感染，同时做好抢救患者产后出血及新生儿复苏的准备。3.2.3 产褥期HDCP并发肝脏功能障碍患者剖宫产术后产褥早期容易发生出血、失血性休克、弥散性血管内凝血、肝性脑病和肝肾综合征。因此，产后24h内是治疗的关键时期，
