成都市工伤（职业病）康复治疗申请表.docx

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成都市工伤（职业病）康复治疗申请表单位名称：单位编码:姓名性别出生年月昭/、片身份证号社会保险编码工伤事故发生时间主要受伤部位联系人姓名联系电话联系地址申请工伤坂居复治疗事由：职工签名：年月日用人单位意见：单位（公章）年月日医保局工伤保险经办机构审核意见：（公章）年月日提供资料明细：1、单位和本人书面申请；2、工伤抢救医疗诊断证明或因工致残提前退休表或初次劳动能力鉴定结论书或工伤认定决定书原件及其复印件；3、本人身份证及其复印件；4、本人1寸照片4张。本表一式四份，医疗保险经办机构、劳动能力鉴定委员会、用人单位、工伤职工或者其直系亲属各一份。