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附件煤矿建设项目安全设施设计审查申请表项目名称建设性质设计能力项目法人名称地址立项批准部门设计单位及资质项目总概算安全设施概算主要安全条件概上（可附页）项目法人意见：主要负责人（签字）：年月日（盖章）县级应急管理部门（煤矿安全监管部门）意见：主要负责人（签字）：年月日（盖章）市级应急管理部门（煤矿安全监管部门）意见:主要负责人（签字）：年月日（盖章）2021年7月13日印发（此件公开发布）山西省应急管理厅
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