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行政复议申请书申请人:身份证(其他有效证件)号码:住所:邮政编码:电话:(法人或者其他组织):住所:邮政编码:电话:法定代表人或者主要负责人:职务:委托代理人:电话:住所:邮政编码:被申请人:法定代表人:住所:邮政编码:行政复议请求:事实和理由:此致北京市市场监督管理局附件:1.申请书副本份2 .申请人身份证明材料复印件3 .被申请人作出具体行政行为的法律文书复印件4 .其他有关材料份5 .授权委托书(有委托代理人的)申请人:(签名或者盖章)年月日
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