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1、潍坊学院实验室安全分类分级评估表单位名称：一、实验室基本信息名称及地理位置名称：位于校区楼室实验室建设类型新建口改建口扩建口调整实验室负责人联系电话安全负责人联系电话紧急联系方式校保卫处；校医院；实验室管理中心；火警电话119；急救电话120；公安报警电话110；二、实验室类型和所用主要设备实验室类型：口化学类口生物类机电类口特种设备类电子类其他实验室级别（新建不填此项）：口一级口二级口三级口四级主要设备：三、主要危险源及风险防控措施序号主要危险源（包括危化品、气瓶等压力容器、特种设备、大功率设备等）拟采取的防控措施（从运行管理、防护举措、应急预案等方面阐述）灭火要点（干粉灭火、灭火毯灭火、沙
2、土掩埋、切断电源等）12345实验室负责人承诺：本人对实验室存在的风险进行全面分析评估，保证填写内容真实、准确、完整，并认真落实学校实验室安全管理制度，防控风险，消除隐患，确保安全。实验室负责人签字：年月日评估专家意见：签名：年月日所在单位审核意见：单位负责人签字：年（单位公章）月日教务处实验室管理中心审核意见：分管负责人签字：年（单位公章）月日填表说明：1.实验室类型和实验室级别：按照潍坊学院实验室安全分类分级管理办法相关条款填写。2 .主要危险源和拟采取的防控措施：按照潍坊学院实验室安全分类分级管理办法相关条款填写，应认真落实防控措施；实验室不涉及危险源时，请在相应栏目中填写“无”；表格不够时，请自行添加。3 .评估专家至少3人，二级学院结合自身学科及专业特点选择本校及外校专家。4 .此报告一式三份，正反面打印，实验室负责人、二级学院、教务处实验室管理中心各留存一份，复印有效。
