口腔炎住院病历 严选参考.docx

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1、鹤峰卫生院住院病历姓名庞春芳性别女年龄58岁 婚否已婚 籍贯四川 民族汉职业:居民住址鹤峰10入院日期2015-1-14病史采取日期2015-1-14病史记录日期2015-1-14病情陈述者患者本人主诉口腔内红肿痛红疹5天现病史患者5天前自觉口腔内红疹,红肿胀痛不适,当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重,逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颍神经分布区反射痛。今日求治我院。门诊以“口腔炎”收住。患者自发病以来。睡眠欠安,饮食减少,大小便尚正常。既往史平时体质一般。无肝炎及结核病史。既往无糖尿病病史,有高血压病史2年。否认输血史。无中毒及药物过敏史。在市二院做胃镜检查为糜烂性胃炎。个人史出生并成长于本籍。未

2、到疫区,无血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。月经史:163-4/28,45岁已绝经。婚育史:22岁结婚,生育二男。夫健。家族史家族成员无恶性肿瘤及遗传病记载。体格检查一般情况体温36.7C,脉搏84次min,呼吸20min,BP11070mmHg,发育正常,营养中等。神志清楚,步入病房,自动体位,对答切题,体检合作。皮肤无明显黄染,无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。头部头颅:无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,无突眼,运动自如。结膜无充血,无水肿。巩膜无黄染,有老年环。两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。耳部:耳部

3、无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。口腔:口唇无紫期、无疱疹。牙列齐,齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔黄腻。伸舌居中,舌肌无震颤。左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀,38近中阻生,有牙龈瓣覆盖,龈瓣红肿边缘糜烂,有明显触痛,压龈袋有脓液流出,下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛,开口度一指0.8Cnb属重度张口受限,翼下颌皱裳处粘膜水肿,下颌支后缘稍内侧肿胀,深压痛舌肌无震颤。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称,悬雍垂居中。颈部柔软,对称,颈静脉无怒张,动脉搏动异常。无规律。气管居

4、中,甲状腺不肿大,无结节、触痛,未闻及血管杂音。胸部胸廓无畸形,两侧对称,运动正常,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸动度对称。触诊:两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊:呈清音。听诊:呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间,搏动正常。心前区无隆起。触诊:心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间,无抬举性搏动,无震颤。无心包摩擦感。叩诊:心浊音界正常,大小如下表。锁骨中线距离中线9cm。右(Cm)肋间左(Cm)2 II23 III44 IV6V9听诊:心率84次min,心律欠规整,偶发早搏,无附加音,无杂音,无亢进或

5、分裂。无心包摩擦音。周围血管未见异常。腹部视诊:腹膨隆,两侧对称,腹壁静脉显露,腹式呼吸正常。未见肠型、蠕动波及异常搏动。触诊:腹柔软,腹壁无水肿,无压痛、反跳痛,未触及包块。肝、脾肋下未及。叩诊:肝区无叩击痛。腹部无移动性浊音。听诊:肠鸣音存在,不亢进,未闻气过水声及血管杂音。外阴及肛门未检。脊柱及四肢脊柱呈生理弯曲,各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛,无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾。关节无红肿,运动自如。神经系统肢体感觉正常,运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性,克尼格征阴性。检验及其他检查暂未报。入院诊断:口腔炎出院诊断:病历记录者:口期鹤峰卫生院首次病程记录2

6、015年1月14日庞春芳,女性,58岁,已婚,居民,口腔内红肿痛5天,于2015年1月14日门诊拟“口腔炎”入院。患者5天前自觉口腔内红胀痛不适,当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重,逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颍神经分布区反射痛。今日求治我院。门诊以“口腔炎”收住。体检检查T36.7C,P84次min,R20min,BP110/7OmnIHg,发育正常,营养中等,神志清楚,应答切题,自动体位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管痔及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大同圆,双瞳径3.5mm,对光反应良好。耳廓无畸形,外耳无溢脓,乳突无压痛,听力正常。无鼻翼扇

7、动,中隔无偏曲,通气畅,鼻窦无压痛。口角无发绡,伸舌居中,舌肌无震颤。左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀,38近中阻生,有牙龈瓣覆盖,龈瓣红肿边缘糜烂,有明显触痛,压龈袋有脓液流出,下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛,开口度一指0.8Cnb属重度张口受限,翼下颌皱裳处粘膜水肿,下颌支后缘稍内侧肿胀,深压痛。咽部充血,扁桃体轻度肿大,无脓性分泌物。颈软,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动。胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无静脉曲张,无压痛,双侧呼吸运动一致,呼吸动度正常,语颤相等,无胸膜摩擦感。叩诊呈清音,呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心界正常,心率84次/分。

8、腹部平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛,肌紧张及反跳痛。Murphy,S征(一),麦氏点无压痛,肠鸣音正常。肝脾区、双肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,各脊椎无压痛,四肢无畸形,关节无红肿,运动自如。生理反射存在,病理征未引出。巴彬斯奇征阴性,克尼格征阴性。初步诊断:口腔炎治疗计划:1、完善入院相关检查。2、消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力。3、局部冲洗上药,拔出病灶牙。签字:病程记录2015-1-06今日查房,仍感疲乏,夜间跳痛难睡眠,饮食由于张口受限缓解只能进流食,二便正常。查体:T36.2P72次/分,R18次/分,BP13585mmHg,神清语利,精神略差,查体合作。咽部充血,双扁桃体轻

9、度肿大。,张口受限,.静滴抗菌消炎药,用药暂如前,继观疗效。签字:2015年1月18日今日查房,患者诉疼痛缓解,张口度两指,仍感疲乏,夜间睡眠尚可,饮食好转,二便正常。查体:T36.5P70次/分,R18次/分,BP13080mmHg,神清语利,精神略差,查体合作。咽部无充血,双扁桃体无肿大。用药暂如前,继观疗效。签字:2015年1月20日今日查房,患者诉胸闷,心悸、疲乏缓解,精神好转,夜间睡眠好,饮食好转,二便正常。查体:T36.70CP70次/分,R18次/分,BP12080mmHg,神清语利,精神略差,查体合作。咽部充血,双扁桃体无肿大。,患者自觉症状明显缓解,予以好转出院。嘱患者避风寒,注意休息,院外继续服用扩管活血类药物保护心功能,不适随诊。签字:出院记录王凤,女性,48岁,己婚,农民,主因反复发作胸闷、心悸、眩晕、疲乏四五年加重4天,于2012年3月30日门诊拟“冠心病(心绞痛)”入院。2012年4月7日临床治愈出院,共住院7天。病人入院时劳累后胸闷、心悸伴疲乏,心电图示心悸缺血表现。入院后给予果糖二磷酸钠,灯盏花素和脉络宁,营养心肌及活血化瘀保护心脏,改善微循环等治疗7天,目前病人胸闷、心悸、疲乏明显好转,予以好转出院。出院诊断:L冠心病(心绞痛).出院医嘱:1、避风寒,注意休息。2、按时服药,不适随诊。签字:

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