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1、第七章第七章 静脉麻醉静脉麻醉目的与要求目的与要求、掌握静脉全麻的概念，熟悉静脉麻醉的特点，、掌握静脉全麻的概念，熟悉静脉麻醉的特点，、掌握、掌握MACMAC的概念及的概念及TCITCI概念，了解概念，了解TCITCI的原理。的原理。、掌握掌握硫喷妥钠静脉全麻的特点，掌握氯胺酮、掌握掌握硫喷妥钠静脉全麻的特点，掌握氯胺酮麻醉和异丙酚麻醉的特点，掌握芬太尼及衍生物的麻麻醉和异丙酚麻醉的特点，掌握芬太尼及衍生物的麻醉特点。醉特点。第一节第一节 概述概述 概念概念：将药物经静脉注入：将药物经静脉注入,通过血液循环作用通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的方于中枢神经系统而产生全身麻醉作用
2、的方法。法。主要用于全麻诱导、复合麻醉及全凭静脉麻主要用于全麻诱导、复合麻醉及全凭静脉麻醉的维持和醉的维持和ICU病人的镇静。病人的镇静。静脉全身麻醉药的特点静脉全身麻醉药的特点1.静脉全身麻醉药的优点：静脉全身麻醉药的优点：1）起效快，效能强。）起效快，效能强。2）病人依从性好。）病人依从性好。3）麻醉实施相对简单。）麻醉实施相对简单。4）药物种类齐全。）药物种类齐全。5）无污染及相对安全。）无污染及相对安全。6）麻醉效应可以逆转。）麻醉效应可以逆转。静脉全身麻醉药的特点静脉全身麻醉药的特点2.静脉全身麻醉药的缺点：静脉全身麻醉药的缺点：1）可控性差。）可控性差。2）必须复合给药，药物相互作
3、用复杂。）必须复合给药，药物相互作用复杂。3）对呼吸循环抑制明显。）对呼吸循环抑制明显。理想静脉麻醉药的条件理想静脉麻醉药的条件诱导迅速、平顺，无肌肉活动或肌张力增高诱导迅速、平顺，无肌肉活动或肌张力增高 无循环和呼吸抑制作用无循环和呼吸抑制作用 镇静良好，在亚麻醉状态下有镇痛作用镇静良好，在亚麻醉状态下有镇痛作用 清除快，代谢产物无活性或毒性，长时无蓄积清除快，代谢产物无活性或毒性，长时无蓄积 主要器官代谢降低大于血流灌注减少主要器官代谢降低大于血流灌注减少 无静脉及周围组织刺激无静脉及周围组织刺激 水溶性强，溶液化学性质稳定，可长期保存水溶性强，溶液化学性质稳定，可长期保存与其它药物伍用无
4、副作用与其它药物伍用无副作用分类分类 根据作用不同根据作用不同 1.静脉诱导麻醉：静注静脉麻醉药使病人由静脉诱导麻醉：静注静脉麻醉药使病人由清醒到神智消失，并达到一定麻醉深度，为清醒到神智消失，并达到一定麻醉深度，为气管插管等操作和麻醉维持奠定基础。气管插管等操作和麻醉维持奠定基础。2.静脉维持麻醉：麻醉诱导后继续静脉给药静脉维持麻醉：麻醉诱导后继续静脉给药使麻醉维持在适当深度至手术结束。使麻醉维持在适当深度至手术结束。根据用药方法不同根据用药方法不同 1.单次注入法：一次注入较大剂量使短单次注入法：一次注入较大剂量使短时达到一定麻醉深度。适于麻醉诱导和短时手时达到一定麻醉深度。适于麻醉诱导和
5、短时手术，但用药剂量较难准确掌握。术，但用药剂量较难准确掌握。2.2.分次注入法：先注较大剂量，继根据需要分次注入法：先注较大剂量，继根据需要分次追加以维持一定麻醉深度适于短时或长时分次追加以维持一定麻醉深度适于短时或长时手术，麻醉深浅易波动。手术，麻醉深浅易波动。3.3.连续滴入法：对作用时间较短的静脉麻醉连续滴入法：对作用时间较短的静脉麻醉药维持稳定血浆药物浓度的方法。应用广泛，药维持稳定血浆药物浓度的方法。应用广泛，易于维持麻醉平稳。易于维持麻醉平稳。根据所用药物分类根据所用药物分类以麻醉过程中所用药物的最主要成分命以麻醉过程中所用药物的最主要成分命名名监测下的麻醉管理监测下的麻醉管理监
6、测下的麻醉管理（监测下的麻醉管理（Monitored Anesthesia Care，MAC）1.监测重要的生命体征监测重要的生命体征2.诊断和处理诊断和处理MAC中的临床问题中的临床问题3.根据手术中情况给与镇静、镇痛药、麻醉药及根据手术中情况给与镇静、镇痛药、麻醉药及其他用药。其他用药。4.其他所需医疗服务。其他所需医疗服务。与清醒镇静有一定的区别。与清醒镇静有一定的区别。静脉全身麻醉药药物输注系统静脉全身麻醉药药物输注系统一一.滴注泵和输注泵滴注泵和输注泵从静脉麻醉到 TCI1930s 静脉穿刺输注静脉穿刺输注1960s 药代动力学模型及静脉麻醉药输注方案药代动力学模型及静脉麻醉药输注方
7、案1980s 计算机控制静脉输注系统计算机控制静脉输注系统1983 Schuttler Schwilden首次提到首次提到TCI概念概念1986 丙泊酚上市丙泊酚上市1990 Kenny White发展了发展了TCI理论理论1996 TCI泵上市（泵上市（Graseby 3500、Fresenius Master TCI、ALARIS IVAC TIVA TCI）2003 带有带有TCI功能的静脉麻醉工作站（功能的静脉麻醉工作站（Fresenius Base Primea）上市）上市靶控输注系统靶控输注系统靶控输注（靶控输注（target controlled infusion，TCI)通过计
8、算机来模拟某种药物注射后的血浆或效通过计算机来模拟某种药物注射后的血浆或效应室浓度的变化规律，从而控制动力系统的给应室浓度的变化规律，从而控制动力系统的给药速率，以维持血浆及效应室药物浓度稳定，药速率，以维持血浆及效应室药物浓度稳定，保证病人在手术中始终处于比较平稳的麻醉深保证病人在手术中始终处于比较平稳的麻醉深度，或者通过改变电脑程序的设置来满足手术度，或者通过改变电脑程序的设置来满足手术过程中对麻醉深度的不同要求。过程中对麻醉深度的不同要求。靶控输注系统靶控输注系统靶控输注系统主要包括的内容：靶控输注系统主要包括的内容：1.所用药物的药代模式所用药物的药代模式2.人群药代参数资料人群药代参
9、数资料3.输注泵和微机硬件输注泵和微机硬件4.微机程序和模拟转换控制系统微机程序和模拟转换控制系统工作机理简介TCI系统描述VcV2V1药代动力学模型 病人以血浆浓度为目标浓度控制输注的特点血浆浓度迅速上升至设定值血浆浓度迅速上升至设定值效应室浓度上升相对缓慢效应室浓度上升相对缓慢所需效应产生滞后所需效应产生滞后诱导和维持平稳诱导和维持平稳术后恢复好术后恢复好适用于老年、体弱、心功能较差适用于老年、体弱、心功能较差的患者的患者以效应室为目标浓度控制输注的特点以效应室为目标浓度控制输注的特点效应室浓度迅速达到设定值效应室浓度迅速达到设定值血浆浓度产生明显的超射血浆浓度产生明显的超射迅速产生预期的
10、中枢效应迅速产生预期的中枢效应诱导时间短，预见性强诱导时间短，预见性强血浆浓度的超射可能对呼吸循环产生抑制血浆浓度的超射可能对呼吸循环产生抑制适用于年轻、体壮、心功能良好的患者适用于年轻、体壮、心功能良好的患者靶控输注系统分类靶控输注系统分类开环开环open-loop：设定相应浓度，持续：设定相应浓度，持续输注输注闭环闭环closed-loop：设定相应浓度，持续：设定相应浓度，持续输注，根据病人的监测指标反馈输注，根据病人的监测指标反馈TCI 系系统调整输注参数。统调整输注参数。BIS，HRV，循环指标。，循环指标。第二节第二节 硫喷妥钠类静脉麻醉硫喷妥钠类静脉麻醉药物作用特点药物作用特点巴
11、比妥类药物：抑制中枢神经系统多突触传递和网状上巴比妥类药物：抑制中枢神经系统多突触传递和网状上行系统的活性而产生全麻效应行系统的活性而产生全麻效应优点：起效快，维持时间短，操作管理方便优点：起效快，维持时间短，操作管理方便缺点：效果不完善，清醒不完全，呼吸循环抑制，增加缺点：效果不完善，清醒不完全，呼吸循环抑制，增加呼吸道分泌物呼吸道分泌物适应症适应症复合麻醉：诱导平顺、快速，广泛用于全麻插管复合麻醉：诱导平顺、快速，广泛用于全麻插管单独用于短小手术单独用于短小手术,心脏电复律心脏电复律控制痉挛、惊厥：作为一种对症治疗措施控制痉挛、惊厥：作为一种对症治疗措施颅脑手术：神经外科间断用药降低颅内压
12、，降低颅脑手术：神经外科间断用药降低颅内压，降低脑代谢，减少脑氧耗脑代谢，减少脑氧耗禁忌症禁忌症婴幼儿婴幼儿产妇及剖宫产产妇及剖宫产心功能不全心功能不全低血容量未纠正或休克病人低血容量未纠正或休克病人呼吸道阻塞病人、呼吸道不畅和肺部疾患者呼吸道阻塞病人、呼吸道不畅和肺部疾患者严重肝肾功能不全的病人严重肝肾功能不全的病人营养不良、贫血、电解质紊乱、氮质血症营养不良、贫血、电解质紊乱、氮质血症紫质症先天性代谢紊乱者紫质症先天性代谢紊乱者高血压、动脉粥样硬化和严重糖尿病患者高血压、动脉粥样硬化和严重糖尿病患者 对巴比妥过敏和拟似过敏者对巴比妥过敏和拟似过敏者麻醉方法麻醉方法单次注入或分次注入法单次注
13、入或分次注入法:1.25-2.5%静推静推成人剂量成人剂量2.54.5mg/kg，儿童，儿童46mg/kg分次给药：分次给药：1.25-2.5%，35ML.儿基础麻醉：儿基础麻醉：2.5%15-20mg/kg臀部外臀部外上方深部肌注（上方深部肌注（6m禁用），禁用），5分钟入睡，分钟入睡，维持维持40-50分钟分钟.并发症并发症1.硫喷妥钠硫喷妥钠(thiopental)水溶液呈碱性，对静脉管壁有刺激性，注入皮下组织水溶液呈碱性，对静脉管壁有刺激性，注入皮下组织可引起坏死，误入动脉可发生动脉痉挛、肢体缺血坏死。可引起坏死，误入动脉可发生动脉痉挛、肢体缺血坏死。2.抑制呼吸：尤注射过快或病人体质
14、较差时。小剂量镇静催眠，大剂量麻醉，抑制呼吸：尤注射过快或病人体质较差时。小剂量镇静催眠，大剂量麻醉，入睡后易舌后坠。喉痉挛或支气管痉挛：交感神经抑制明显，副交感神经作入睡后易舌后坠。喉痉挛或支气管痉挛：交感神经抑制明显，副交感神经作用占优势用占优势。咽喉局部刺激：通气道、气管导管和分泌物咽喉局部刺激：通气道、气管导管和分泌物 远处刺激：肛门、膀胱、骨膜和腹膜手术刺激远处刺激：肛门、膀胱、骨膜和腹膜手术刺激贲门括约肌松弛：易呕吐、反流、误吸。贲门括约肌松弛：易呕吐、反流、误吸。3.循环抑制：心指数下降及交感抑制致循环抑制：心指数下降及交感抑制致血压下降：循环改变常是掌握麻醉深浅血压下降：循环改
15、变常是掌握麻醉深浅和和Sp入量的重要生理指标。入量的重要生理指标。4.4.型过敏反应型过敏反应(IgE)：肾上腺素、氨茶：肾上腺素、氨茶碱、激素应用。碱、激素应用。第三节第三节 芬太尼及衍生物静脉麻醉芬太尼及衍生物静脉麻醉芬太尼芬太尼芬太尼为苯基哌啶类衍生物，人工合成芬太尼为苯基哌啶类衍生物，人工合成的阿片类激动剂，强效镇痛，为吗啡的的阿片类激动剂，强效镇痛，为吗啡的75-125倍倍有呼吸抑制：频率减慢，延迟性呼吸抑有呼吸抑制：频率减慢，延迟性呼吸抑制，制，3-4小时小时循环影响轻微：不抑制心肌收缩力，可循环影响轻微：不抑制心肌收缩力，可降低心肌耗氧量，多用于心脏外科降低心肌耗氧量，多用于心脏
16、外科无组胺释放及扩血管作用无组胺释放及扩血管作用适应症适应症 1.麻醉诱导麻醉诱导2.全麻维持全麻维持3.大剂量芬太尼复合麻醉大剂量芬太尼复合麻醉4.MAC注意事项注意事项 1.循环系统：增加迷走神经兴奋性支气管哮喘、循环系统：增加迷走神经兴奋性支气管哮喘、肺气肿、肺炎肺气肿、肺炎 2.呼吸系统：呛咳，呼吸抑制，呼吸遗忘呼吸系统：呛咳，呼吸抑制，呼吸遗忘 3.肌肉强直肌肉强直4.恶心、呕吐、皮肤瘙痒恶心、呕吐、皮肤瘙痒 二二 舒芬太尼舒芬太尼1974年合成，镇痛作用最强，为芬太尼年合成，镇痛作用最强，为芬太尼510倍倍消除时间短，镇痛作用时间长，为芬太消除时间短，镇痛作用时间长，为芬太尼尼2倍倍副作用相对较轻微副作用相对较轻微三 瑞芬太尼镇痛效能与芬太尼相当镇痛效能与芬太尼相当超短效，消除半衰期超短效，消除半衰期9分钟分钟化学结构中含有酯键，被血液和组织中的非特化学结构中含有酯键，被血液和组织中的非特异酯酶迅速水解，不依赖肝脏异酯酶迅速水解，不依赖肝脏优点：精确调整计量，易于逆转；副作用轻微；优点：精确调整计量，易于逆转；副作用轻微；不依赖肝肾功能；重复使用无蓄积；可用于不依赖肝肾功能
