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医疗保险定点门诊医疗机构申请表模板填表日期：年月日医疗机构名称（公章）法人代表及联系电话取得营业执照时间医疗机构地址医保联系人及电话营业面积医疗机构类别医疗机构性质非营利性口营利性公立口民营口医疗机构等级申请内容门诊科室药房西药：种，中成药：种，草药：种观察床医技科室医疗器械（大型）人员医师（人数）注册护士（人数）医技人员（人数）药师（人数）主任医师副主任医师主治医师住院医师西药师中药师申请前医疗费用情况门诊总费用：元门诊人次次均费用（元）医院资质1、医疗机构执业许可证口；2、医疗机构等级证明口；3、其他口（提供原件及复印件）医院申请资料1、申请书口；2、科室设置一览表口；3、药品经营品种价格清单口；4、卫生技术人员名册口；5、医疗机构所处地理方位图口；6、住所地使用证明口（另附明细）填表说明：医疗机构类别（综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、妇幼保健医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、综合门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、诊所等）。申请前医疗费用情况：营业满一年的提供上年度费用情况，不满一年的提供营业后所有费用情况
