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1、死亡调查记录编号：被调查者：与死者关系：联系电话:地址或单位：死者姓名:性别:民族：_婚姻状况：_文化程度：_个人身份：_身份证号码：出生日期：_年一月一日年龄：_岁（月、天）死亡日期：年一月日时分死亡地点：户籍地址：常住地址：生前工作单位：可联系家属：与死者关系：联系电话:地址或单位：死者生前病史及症状体征:以上情况属实，被调查者签字:家属是否有居民死亡医学证明（推断）书如有，出具单位：L有2.无3不详编号：死者生前主要疾病最高诊断单位：最高诊断依据：死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内：L是2.否死因推断：调查者签字：调查日期：年月日填表说明：1本表用于卫生院、社区卫生服务中心、村卫生
2、站、社区卫生服务站等工作人员开展死亡原因调查时使用。2被调查家属能够出具居民死亡医学证明（推断）书仍需填写此表，并填写出具单位、原居民死亡医学证明（推断）书编号。3本表所有内容必须真实可信，填写齐全，未填写内容必须说明原因，婴儿死亡时间填到时、分。4被调查者应为死者近亲或知情人。5死者身前病史：按照死者身前发病经过记录，需要记录在*年（月）在*医院诊断，诊断的疾病名称。6%者身前症状体征：记录引起死者死亡的相关症状体征，或死前的临床表现。7示例7.1 死者生前XX年在仪陇县人民医院诊断为慢性支气管炎，2010年在川北医学院诊断为肺气肿，XX年1月5日因病情加重在仪陇县人民医院住院治疗诊断为肺源
3、性心脏病。经抢救无效于XX年1月10011时20分死于仪陇县人民医院。7.2 死者生前患有老年性痴呆3年，死者于生前2月因无故外出，由政府工作人员送往南充身心医院检查诊断为老年性痴呆，经住院治疗，病情未见好转，于XX年1月30日13时10分经抢救无效死亡。7.3 死者生前2月前因腹痛到仪陇县中医医院诊断为“直肠癌”后回家疗养。病情加重于XX年2月18日死于家中。7.4 死者生前有高血压病史3年，死者于死前1月自觉头晕、胸闷到仪陇县县中医院检查诊断为高血压病、冠心病，一直门诊服药治疗，死者于死前1周，在家劳动后自觉乏力、头晕，随即到村卫生站治疗，因病情严重，村医建议到上级医疗机构治疗，家属立即送
4、往仪陇县中医院检查，诊断为脑梗死、冠心病，经住院治疗后，病情未见好转，家属要求自动出院，于XX年1月1日在家死亡。1.1 5死者生前长期在外打工，平时身体健康，XX年12月5日在外办事，在街道上行走时被小汽车撞伤，当地*医院诊断为颅内损伤，经抢救无效死亡。7.6 死者生前体健，无其他疾病。死前3天左右精神及食欲欠佳，无其他症状，未就医，于XX年12月20日在家死亡。7.7 死者生前长期从事建筑工，平时身体健康，XX年3月5日不慎从手脚架上跌落，送*医院诊断为颅骨骨折，颅内损伤，于XX年3月5日14时10分死亡。7.8 死者XX年1月30日在堰塘边玩耍，不慎跌入死亡。8死者生前最高诊断单位为致死
5、主要疾病的最高诊断单位，填写选择：1三级医院，2二级医院，3.乡镇卫生院/社区卫生服务中心，4.村卫生室，5.其他医疗卫生机构，0未就诊。9最高诊断依据为致死主要疾病最高诊断依据，选择填写：1尸检，2病理，3手术，4临床+理化，5,临床，6死后推断，9不详。10育龄期妇女填写死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内。11死因推断：调查者根据死者生前病史及症状体征描述推断死亡原因。居民死亡医学证明(推断)书省市县行政区划代码编号：死者姓名性别1男，O未知的性别2女，9未说明的性别民族国家或地区有效身份证件类别1身份证,2户口簿,3护照4军官证,5驾驶证6港澳通行证7台湾通行证9其他法定有效证件证
6、件号码年龄婚姻状况1未婚,2已婚,3丧偶4离婚,9未说明出生日期年月日文化/一度1研究生,2大学,3大专4中专，5技校，6高中7初中及以下个人身份11公务员，13专业技术人员，17职员21企业管理者，24工人，27农民，31学生37现役军人，51自由职业者，54个体经营者70无业人员，80离退休人员，90其他死亡日期年月日时分死亡地点I医疗卫生机构,2来院途中,3家中4养老服务机构,9其他场所,O不详死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内1是，2否生前工作单位户籍地址常住地址可联系的家屈姓名联系电话家属住址或工作单位致死的主要疾病诊断疾病名称(勿填症状体征)发病至死亡大概间隔时间L(a)直接
7、死亡原因(b)引起3)的疾病或情况(C)引起(b)的疾病或情况(d)引起(C)的疾病或情况11.其他疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况)生前主要疾病最高诊断单位1三级医院，2二级医院，3乡镇卫生院/社区卫生服务机构，4村卫生室，9其他医疗卫生机构，O未就诊生前主要疾病最高诊断依据1尸检,2病理,3手术,4临床+理化5临床，6死后推断，9不详医师签名医疗卫生机构盖章填表日期：年月日(以下由编码人员填写)根本死亡原因：ICD编码：居民死亡医学证明（推断）书死者姓名性别民族国家或地区年龄身份证件类别证件号码常住地址出生日期年月曰死亡日期年月曰死亡地点死亡原因家属姓名联系电话家属住址或
8、单位医师签名警名民签医疗卫生机:向盖章年月日派出所意见（盖章）年月日行政区划代码编号：口口口口口口口口口口口口口口口口口注：死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续：无医牌及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。第二联公安机关保存居民死亡医学证明（推断）书死者姓名性别民族国家或地区年龄身份证件类别证件号码常住地址出生日期年月曰死亡日期年月日死亡地点死亡原因家属姓名联系电话家属住址或单位医师签名民警签名医疗卫生机向盖章年月日派出所意见（盖章）年月日行政区划代码编号：口口口口口口口口口口口口口口口口口注：死者家属持此联到公安机关签章；无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效：死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。第三联死者家属保存居民死亡殡葬证死者姓名性别民族国家或地区年龄身份证件类别证件号码常住地址出生日期年月曰死亡日期年月曰死亡地点死亡原因家属姓名联系电话家属住址或单位医师签名警名民签医疗卫生机:陶盖章年月日派出所意见（盖章）年月日行政区划代码编号：口口口口口口口口口口口口口口口口口注：死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续：死于救治机构，医师签字及医疗卫生机构盖章有效：死于非救治机构,医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章有效。第四联殡葬管理部门保存
