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1、项目类别编号研究类型自贡市哲学社会科学重点研究基地自贡市医学科学院患者安全研究中心项目项目类别研究类型课题名称项目负责人负责人所在单位填表日期自贡市医学科学院患者安全研究中心2022年11月制中砒者承诺：我保证如实埴写本表各项内底。如果获准立项资助，我承诺以本表为有约束力的协议，遵守自贡市医学科学院患者安全研究中心的有关规定，认真开展研究工作，取得预期研究成果。研究中心有权使用本表所有数据和资料。申报者r签章入年月日填表说明一、本表用计算机或钢笔认真如实填写。若使用计算机填写，请用OFFICE套件中的Wc）RD填写。二、部分栏目填写说明：本表封面上方2个代码框申请人不填，其他栏目由申请人用中文
2、填写。课题名称：应准确、简明反映研究内容，最多不超过40个汉字（包括标点符号）。项目类别：重大项目重点项目自筹项目研究类型：基础研究应用研究综合研究其他研究主题词：最多不超过3个，各词之间空一格。工作单位：按单位和部门公章填写全称。通讯地址：按所列4个部分详细填写，必须包括街（路）名和门牌号，不能以单位名称代替通讯地址。注意填写邮政编码。主要参加者：必须真正参加本项目的研究工作，不含项目负责人。不包括科研管理、财务管理、后勤服务等人员。预期成果：指预期取得的最终研究成果形式。三、本表及“课题设计论证”活页（申报时交电子版；若项目获批，报送纸质版一式3份。要求用A4纸双面打印装订，活页夹在申报书
3、内）。四、研究中心通讯地址：四川省自贡市第一人民医院.自贡市医学科学院患者安全研究中心自贡市自流井区尚义海一支路42号（护理部I）邮政编码：643000联系人彳余老师电话：QQ：电子信箱：一、数据表课题名称主题词91目类别A.重点项目B.一般项目C.自筹项目研究类型A.基础研究B.应用研究C.综合研究D.其他研究承担单位科研管理部门部门名称电话联系人手机E-mail课题负责人姓名性别民族出生年月年月职务职称研究专长学历学位通讯地址邮政编码电子信箱联系电话主要参加者姓名性别出生年月专业职务研究专长学历学位工作单位第一推荐人姓名专业职务工作单位第二推荐人姓名专业职务工作单位预期成果A.专著B.论文
4、C.研究报告D.专利E.其他（注明具体成果形式）字数（万字）申请经费（单位：万元）计划完成时间年月日二、课题设计论证本表介照以下提纲撰写，要求逻辑清晰，主鹿突出，层次分明，内容翔实，排版清晰。除“研究基础”填在表三外，本表内容与活页内容一致。1.选题依据2.3.4.5.6.研究内容思路方法创新之处预期成果参考文献国内外相关研究的学术史梳理及研究动态；本课题相对于已有研究的独到学术价值和应用价值等。本课题的研究对象、总体框架、重点难点、主要目标等。本课题研究的基本思路、具体研究方法、研究计划及其可行性等。在学术思想、学术观点、研究方法等方面的特色和创新。成果形式、使用去向及预期社会效益等。开展本
5、课题研究的主要中外参考文献。三、研究基础和条件保障本表弁照以下提纲撰写，要求填写内容真实准确。L学术简历课题负责人的主要学术简历、学术兼职，在相关研究领域的学术积累和贝寺o2 .研究基础3 .承担项目课题负责人前期相关研究成果、核心观点及社会评价等。负责人承担的各级各类科研项目情况，包括项目名称、资助机构、资助金额、结项情况、研究起止时间等。4.条件保障完成本课题研究的时间保证、资料设备等科研条件。说明：前期相关研究成果中的成果名称、形式（如论文、专著、研究报告等）须与课题论证活页相同,活页中不能填写的成果作者、发表刊物或出版社名称、发表或出版时间等信息要在本表中加以注明。与本课题无关的成果不
6、能作为前期成果填写；合作者注明作者排序。四、预期研究成果主要阶段性成果序号研究阶段（起止时间）阶段成果名称成果形式承担人最终研究成果完成时间最终成果名称成果形式预计字数参加人五、经费预算序号经费开支科目金额（万元）序号经费开支科目金额（万元）直接费用1资料费5专家咨询费2数据采集费6劳务费3会议费/差旅费/科技合作交流费7出版/文献/信息传播/知识产权事务费4设备费8其他支出间接费用合计年度经费预算年份年年年年金额（万元）六、推荐人意见不具有高级专业技术职务的申请人，须由两名具有高级专业技术职务的同行专家推荐。推荐人须认真负责地介绍项目负责人和参加者的专业水平、科研能力、科研态度和科研条件，并说明该项目取得预期成果的可能性，并承担信誉保证。第一推荐人姓名专业职务研究专长工作单位第二推荐人姓名专业职务研究专长工作单位说明：符合申报资格的申请人不填写此表。本表须推荐者本人签字或盖章有效。七、项目负责人所在单位审核意见申请书所填写的内容是否属实；该课题负责人和参加者的政治业务素质是否适合承担本课题的研究工作;本单位能否提供完成本课题所需的时间和条件；本单位是否同意承担本项目的管理任务和信誉保证。单位公章年 月 日科研管理部门公章年月日八、审批意见中心意见中心负责人签字：年月日自贡市医学科学负责人签字：单位盖章：院意年月日见
