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1、 急性冠脉综合征病理生理改变急性冠脉综合征病理生理改变肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高 肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高/正常正常ST段抬高段抬高 非非ST段抬高段抬高 疗疗 2007最新推荐的关于最新推荐的关于ACS的指南的指南lUA/NSTEMIACC/AHA Guidelines for the Management of UA/NSTEMI 2007年年8月，月，Circulation ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 2007年年6月，月，European Heart JournallSTEMI ACC/AHA Guidelines for
2、the Management of STEMI 2007年年10月，月，Circulation 抗凝药物应用新观点抗凝药物应用新观点 药物治疗药物治疗 荟萃分析表明伊诺肝素比荟萃分析表明伊诺肝素比UHF更有效且同样安全更有效且同样安全 OASIS 5 研究显示磺达肝癸钠的疗效不劣于伊诺肝素研究显示磺达肝癸钠的疗效不劣于伊诺肝素 OASIS 5 研究显示磺达肝癸钠降低出血发生率近研究显示磺达肝癸钠降低出血发生率近50%出血发生率降低可以显著降低死亡、出血发生率降低可以显著降低死亡、MI和卒中的风险和卒中的风险 PCI时的抗凝治疗时的抗凝治疗 SYNERGY研究显示伊诺肝素不优于研究显示伊诺肝素不
3、优于UHF ACUITY研究显示比伐卢定优于研究显示比伐卢定优于UHF/LMWH+GP IIb/IIIa 受体拮抗剂受体拮抗剂ESC2007 新型抗凝药物新型抗凝药物 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 获益明确优于依诺肝素获益明确优于依诺肝素 出血和缺血的相对风险显著降低出血和缺血的相对风险显著降低 填补原先治疗建议中的空白填补原先治疗建议中的空白 导管血栓问题导管血栓问题 PCI 患者使用患者使用UFH发生出血的风险发生出血的风险“高于高于”磺达肝癸磺达肝癸钠钠 比伐卢定比伐卢定 非双盲试验非双盲试验 非劣效性界值问题非劣效性界值问题 不同研究方案的比较存在偏倚不同研究方案的比较存在偏倚 随访结果表明，
4、出血风险的降低对转归无影响随访结果表明，出血风险的降低对转归无影响 I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIINew
5、Drugs 随机试验随机试验 伊诺肝素伊诺肝素 vs.UHF 30天死亡或心肌梗死天死亡或心肌梗死有效性和出血性并发症有效性和出血性并发症 伊诺肝素伊诺肝素 vs.UHF 高危高危ACS患者患者以下以下3项至少具备项至少具备2项项:Age 60;ST (transient)or ;(+)CK-MB or Troponin 伊诺肝素比伊诺肝素比UHF更有效且同样安全更有效且同样安全降低死亡率或心肌梗死降低死亡率或心肌梗死JAMA 2004;292:45 Am Heart J 2005;149:581SYNERGY Goodman,et al.Circulation,2003,107:238-44
6、.依诺肝素不优于UHF 出血风险出血风险依诺肝素不优于UHF 随机试验随机试验 直接的凝血酶抑制剂与肝素直接的凝血酶抑制剂与肝素直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 LMWH/UHF Xa因子抑制剂因子抑制剂璜达肝癸钠璜达肝癸钠(戊糖戊糖)l2-3 h 达峰值，半衰期达峰值，半衰期 15 hl固定剂量固定剂量（2.5mg/d),不需要监测不需要监测l在结构上与肝素和低分子肝素同凝血在结构上与肝素和低分子肝素同凝血酶的结合部位相似酶的结合部位相似-五糖衍生物五糖衍生物l选择性、迅速、可预测地抑制选择性、迅速、可预测地抑制Xa因子因子l不引起凝血因子不引起凝血因子a失活，对血小板功失活，对血小板功能也
7、无作用能也无作用1 Xa因子因子-50凝血酶凝血酶 0100.010.020.030.040.050.0623伊诺肝素伊诺肝素累累计计事事件件率率时间时间(days)戊聚糖钠戊聚糖钠456789HR 1.01(0.90-1.13)OASIS-5 Investigators.N Engl J Med.2006;354:1464-76.OASIS 5 安全性：安全性：严重出血事件严重出血事件0.040.030.020.0100123456789HR 0.52(0.44-0.61)P 0.001伊诺肝素伊诺肝素Time(days)0.06累累计计事事件件率率OASIS-5 Investigators
8、.N Engl J Med.2006;354:1464-76.OASIS 5 OASIS-5:临床获益临床获益死亡、心肌梗死、顽固性缺血、严重出血事件死亡、心肌梗死、顽固性缺血、严重出血事件0100.020.040.060.0823伊诺肝素伊诺肝素Time(days)456789HR 0.81(0.73-0.89)P 0.001累累计计事事件件率率OASIS-5 Investigators.N Engl J Med.2006;354:1464-76.9天OASIS 5*P=0.13P=0.020.60.811.2Death/MI/RI*Death/MIDeathMIRIHazard ratio
9、8.06.22.93.92.2(n=10,057)8.66.83.54.12.2伊诺肝素伊诺肝素(n=10,021)%better伊诺肝素伊诺肝素betterOASIS-5 Investigators.N Engl J Med.2006;354:1464-76.DayDeath at 30 daysOASIS 5 OASIS-5:180 天的临床净效益天的临床净效益02000.100.050.154060伊诺肝素伊诺肝素Time(days)80100120140160180HR 0.86(0.81-0.93)P 0.001Cumulative event rate0.20OASIS-5 Inv
10、estigators.N Engl J Med.2006;354:1464-76.0.60.811.2Hazard ratio(95%CI)better伊诺肝素伊诺肝素betterDeath/MI/RI*死亡死亡/心梗心梗I死亡死亡MIRI*P=0.06P=0.05死亡、心肌梗死、顽固性缺血、严重出血事件死亡、心肌梗死、顽固性缺血、严重出血事件OASIS 5 OASIS-5:180 天的严重出血事件天的严重出血事件累计风险累计风险0.00.010.020.030.040.05 0.06020406080100120140160180HR 0.7295%CI 0.63-0.82p0.00001伊
11、诺肝素伊诺肝素时间（天）OASIS 5 严重出血患者严重出血患者30/180天死亡率天死亡率0.20.150.10.050 30 60 90 120 150 180天数天数累计风险累计风险 出血性并发症减少可改善远期预后出血性并发症减少可改善远期预后出血及远期死亡率降低出血及远期死亡率降低OASIS 5 OASIS-5:临床获益临床获益替代伊诺肝素治疗替代伊诺肝素治疗 1000 ACS 病人，可以预防病人，可以预防:-10 死亡或心肌梗死死亡或心肌梗死-4 卒中卒中-25 严重出血事件严重出血事件OASIS 5 研究明确证实了研究明确证实了Xa 因子抑制剂因子抑制剂（）在）在ACS病人具有良好
12、的抗凝作用和安全性病人具有良好的抗凝作用和安全性OASIS 5 OASIS-5严重出血事件严重出血事件P=0.06)l6 个月的临床净效益（个月的临床净效益（效益效益/风险比风险比）：）：联合终点（死亡、联合终点（死亡、心肌梗死、顽固性缺血、严重出血事件）心肌梗死、顽固性缺血、严重出血事件）优于伊优于伊诺肝素诺肝素(P 0.001)OASIS-5 Investigators.N Engl J Med.2006;354:1464-76.OASIS 5 指南新观点指南新观点 出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 NSTE-ACS的急性期，严重出血发生率与死亡率同
13、样高的急性期，严重出血发生率与死亡率同样高 预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可显著降低死预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险亡、心肌梗死和卒中的风险 出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分ESC 2007 ACUITY TRIAL复合事件率复合事件率天数天数 7.35.711.77.75.311.802468101214 复合事件复合事件主要缺血事件主要缺血事件临床获益临床获益UFH or Enoxaparin+GP IIb/IIIaBivalirudin+GP IIb/IIIaACUITY Clinical O
14、utcomes at 30 dAbsolute Risk Reduction -0.4 0.4-0.1Hazard Ratio 1.07 0.931.0195%CI0.921.23 0.781.10 0.901.12p 0.007*0.001*0.001*p for noninferiority.Stone GW,et al.N Engl J Med 2006;355:220316.指南抗凝治疗建议指南抗凝治疗建议 除给予抗血小板治疗外，建议对所有患者进行抗凝治疗除给予抗血小板治疗外，建议对所有患者进行抗凝治疗(I-A)应根据缺血和出血事件发生的风险选择抗凝药物应根据缺血和出血事件发生的风险选
15、择抗凝药物(I-B)可供选择的抗凝药物：可供选择的抗凝药物：UFH、LMWH、磺达肝癸钠、比伐卢定、磺达肝癸钠、比伐卢定 具体应用取决于所采取的策略：紧急侵入性治疗、早期侵入性治具体应用取决于所采取的策略：紧急侵入性治疗、早期侵入性治疗或保守治疗疗或保守治疗(I-B)采取紧急侵入性治疗策略时，应该立即开始使用采取紧急侵入性治疗策略时，应该立即开始使用UFH(I-C)或依诺肝素或依诺肝素(IIa-B)或比伐卢定或比伐卢定(I-B)抗凝治疗建议抗凝治疗建议 非紧急情况下非紧急情况下,只要尚未决定采取早期侵入性治只要尚未决定采取早期侵入性治疗亦或保守治疗策略：疗亦或保守治疗策略：基于疗效安全性，建议
16、使用磺达肝癸钠基于疗效安全性，建议使用磺达肝癸钠(I-A)依诺肝素的疗效安全性低于磺达肝癸钠，仅当出血风依诺肝素的疗效安全性低于磺达肝癸钠，仅当出血风险较低时才应该考虑使用险较低时才应该考虑使用(IIa-B)LMWH(依诺肝素除外依诺肝素除外)或或UFH相对于磺达肝癸钠的疗效相对于磺达肝癸钠的疗效安全性尚不明确，故不建议这些抗凝药优先于磺达肝安全性尚不明确，故不建议这些抗凝药优先于磺达肝癸钠使用癸钠使用(IIa-B)抗凝治疗建议抗凝治疗建议 行行PCI时，若最初使用的抗凝药物是时，若最初使用的抗凝药物是UFH(I-C)、依、依诺肝素诺肝素(IIa-B)或比伐卢定或比伐卢定(I-B)，应在术中继续使用；，应在术中继续使用；若使用磺达肝癸钠，必须加用标准剂量的若使用磺达肝癸钠，必须加用标准剂量的UFH(50100IU/kg，单次注射，单次注射)(IIa-C)侵入性治疗后侵入性治疗后24h内可以停用抗凝药物内可以停用抗凝药物(IIa-C)。采取。采取保守治疗时，磺达肝癸钠、依诺肝素或其他保守治疗时，磺达肝癸钠、依诺肝素或其他LMWH可可继续使用至患者出院继续使用至患者出院(I-B)抗血小板治
