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1、室早的危险分层及治疗选择主要内容n室早的室早的危险分层及治疗选择危险分层及治疗选择n恶性心律失常的治疗恶性心律失常的治疗Part I 室早的危险分层及治疗选择定义n室早室早是指起源于心室肌或心室肌内浦肯野纤维的提前出现的异是指起源于心室肌或心室肌内浦肯野纤维的提前出现的异常电激动。常电激动。n分类：分类：n单发和成对发放（成对室早），还可成串连发单发和成对发放（成对室早），还可成串连发3535次（成串室早）次（成串室早）n偶发和频发（频发室早，偶发和频发（频发室早，3030次次/h/h）n单形和多形单形和多形n单源和多源单源和多源室早的流行病学发病率：发病率：居首位居首位n一般人群：高达一般人
2、群：高达70%90%n方法：方法：采用不同的检测方法，采用不同的检测方法，VPB的检出率不同。的检出率不同。健康人中室早的检出率为健康人中室早的检出率为 常规心电图法：常规心电图法：5%动态心电图法：动态心电图法：24h：50%48h：75%n年龄：年龄：随年龄增长随年龄增长VPB的发生率也逐步增加的发生率也逐步增加 婴幼儿婴幼儿11岁岁 1%女性女性疾病与室早疾病与室早n室早与冠心病：室早与冠心病：n心肌梗死（心肌梗死（MI）最初）最初23天中天中VPB的发生率可达的发生率可达85%91%，随病程的后延，随病程的后延VPB的发生率显著下降的发生率显著下降10%左右。左右。n1月后月后1年内室
3、早发生率约为年内室早发生率约为6.8%n有研究发现，冠心病病人的有研究发现，冠心病病人的VPB检出率随心功能减退而增加，当检出率随心功能减退而增加，当EF小于小于40%时时VPB的发生率为的发生率为15%18%，而心功能正常者仅，而心功能正常者仅5%7%。n室早与左心功能不全：室早与左心功能不全：Holter显示随着显示随着LVEF下降，室早和短阵室速发生率上升下降，室早和短阵室速发生率上升，CHD伴伴LVEF正常患者室早发生率正常患者室早发生率5%，伴，伴LVEF40%患者室早发生率升至患者室早发生率升至15%，Holter发现心衰患者室早二联律或多形性可达发现心衰患者室早二联律或多形性可达
4、7195%室早的流行病学n高血压与室早：高血压与室早：伴伴LVHLVH心功能正常者，室早和短阵室速发生率心功能正常者，室早和短阵室速发生率2%10%2%10%n风心病与室早：风心病与室早：无心功能不全发生率无心功能不全发生率7%7%n肥厚型心肌病与室早：肥厚型心肌病与室早：HolterHolter：47%64%47%64%，与心肌肥厚程度有关，与心肌肥厚程度有关n扩张型心肌病与室早：扩张型心肌病与室早：几乎所有的患者都有，且近几乎所有的患者都有，且近50%50%患者有短阵室患者有短阵室速，随疾病的恶化而增加，速，随疾病的恶化而增加，n二尖瓣脱垂与室早：二尖瓣脱垂与室早：室早发生率室早发生率43
5、%56%43%56%（乳头肌异常张力、腱索增（乳头肌异常张力、腱索增厚而导致心内膜机械性激惹、血儿茶酚胺的异常增高和复极异常）厚而导致心内膜机械性激惹、血儿茶酚胺的异常增高和复极异常）n先心病与室早：先心病与室早：法乐氏四联征术后室早频发法乐氏四联征术后室早频发室早的流行病学n昼夜节律：昼夜节律：全天全天24h的室早有两个高峰的室早有两个高峰 清晨清晨 下午下午35点点 这两个时段都是交感经兴奋性较高的时间。这两个时段都是交感经兴奋性较高的时间。n运动反应性：运动反应性：多数功能性室早在运动后减少，而病理性室早则在运动后多数功能性室早在运动后减少，而病理性室早则在运动后新出现或数量增多新出现或
6、数量增多室早的流行病学n自然变异率自然变异率 自然情况下，不同时间的室早可能有增加或减少，自然情况下，不同时间的室早可能有增加或减少，这种现象称为这种现象称为室早的自然变异率室早的自然变异率室早的自然变异率室早的自然变异率5070%室早的流行病学危险分层一、一、Lown Lown氏分级氏分级19711971年由年由LownLown提出，该分级法是针对提出，该分级法是针对心肌梗死患者伴发室早心肌梗死患者伴发室早的危险分层的危险分层 级以下：级以下：轻度室早，轻度室早，级：级：室早危险度高，有着较高的猝死预警意义，室早危险度高，有着较高的猝死预警意义，并应进行适当的干预性治疗。并应进行适当的干预性
7、治疗。等级定义0无室早室早30/h室早30/h多形性室早a成对、连发的室早b3个连发的室早(短阵室速)R on T室早危险分层二、二、MyerburgMyerburg分级分级 MyerburgMyerburg根据室早的频率和形态提出的危险度分级称为根据室早的频率和形态提出的危险度分级称为MyerburgMyerburg分分级，是一种较好的对慢性心脏病患者室早危险度的分级法。级，是一种较好的对慢性心脏病患者室早危险度的分级法。室早的频率分级室早的形态分级0无A单形、单源1少见（1次/h）B多形、多源2偶发（19次/h）C连发、成对（2次连发）；成串或连发（35次连发）3常见（1029次/h）D非
8、持续性室速（630次连发）4频发（30次/h）E持续性室速（30次连发）危险分层三、三、SchamarothSchamaroth室早的分类室早的分类根据室早的根据室早的QRS-ST-TQRS-ST-T形态，形态，SchamarothSchamaroth提出了功能性室早和病理性提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图。室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图。心电图表现功能性病理性QRS波群 振幅20mm10mm 时限0.14s 切迹少见多见ST段 等电位线无存在T波非对称性呈高尖危险分层四、室早指数：四、室早指数：室早危险分层的指标室早危险分层的指标n1968196
9、8年，年，BuechnerBuechner提出提出n定义：定义：早搏指数（早搏指数（Prematurity index,PIPrematurity index,PI）是指早搏的联律）是指早搏的联律间期间期 与前次心律与前次心律QTQT间期的比值。间期的比值。n公式：公式：室早指数（室早指数（PIPI）=RR=RR（联律间期）（联律间期）/QT/QT间期。间期。n判定：判定：一般认为，室早指数与室速和室颤的发生相一般认为，室早指数与室速和室颤的发生相 PI PI0.850.85：容易引发室速或室颤：容易引发室速或室颤 0.85 0.85：相对安全。：相对安全。危险分层同一患者同次或不同次心电图记
10、录中，室早的指数可能不同。同一患者同次或不同次心电图记录中，室早的指数可能不同。A A条：室早的联律间期条：室早的联律间期400ms400ms，室早指数，室早指数0.950.95B B条：室早的联律间期条：室早的联律间期350ms350ms，室早指数，室早指数0.830.83，该次室早诱发了室颤。，该次室早诱发了室颤。四、室早指数：四、室早指数：危险分层n机制机制：n室早指数越小就越靠室早指数越小就越靠近心室收缩期的近侧近心室收缩期的近侧，使其搏出量锐减，使其搏出量锐减，动脉压下降明显，引动脉压下降明显，引发升压反射时交感神发升压反射时交感神经的活性则高，越容经的活性则高，越容易引发恶性心律失
11、常易引发恶性心律失常。收缩期舒张期AB危险分层五、心室的易颤指数五、心室的易颤指数n有学者进一步根据室早的联律间期计算心室的易颤指数有学者进一步根据室早的联律间期计算心室的易颤指数n该指数该指数=RR=RR QT/RRQT/RRn判定：判定：易颤指数易颤指数1.4的室早易引发的室早易引发室颤室颤 易颤指数为易颤指数为1.1-1.4的室早易引发的室早易引发室速室速。危险分层六、六、R on TR on T室早室早n在室早的危险分层中，在室早的危险分层中，R on TR on T室早是室早是最具潜在危险的室早最具潜在危险的室早nT T波的峰顶是心室两种不应期的分界波的峰顶是心室两种不应期的分界线，
12、其前为有效不应期，其后为相对线，其前为有效不应期，其后为相对不应期。在相对不应期，心室肌的兴不应期。在相对不应期，心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到奋性从零正在逐渐恢复到100%100%，而，而T T波峰顶前波峰顶前2030ms2030ms被称为被称为心室易颤期心室易颤期落入此期的室早如同导火索，可引发落入此期的室早如同导火索，可引发室颤，室颤，ERP RERP危险分层六、六、R on TR on T室早室早 发生率很低，发生率很低，n急性心梗前急性心梗前2424小时：小时：R on TR on T室早仅占室早仅占2%2%。而且不是所有。而且不是所有R on R on T T室早都能引发室速和室
13、颤室早都能引发室速和室颤n急性冠脉综合征发生后急性冠脉综合征发生后10min10min内：内：R on TR on T室早的发生率为室早的发生率为8%8%，但此期仅有，但此期仅有4%4%的室速或室颤被的室速或室颤被R on TR on T室早引发。室早引发。nR on TR on T室早是否能引发室速与室颤与多种因素有关，尤其与室早是否能引发室速与室颤与多种因素有关，尤其与心脏基础状态、交感神经的活性，以及患者室颤发生的阈值心脏基础状态、交感神经的活性，以及患者室颤发生的阈值等相关。等相关。治疗的选择一、功能性室早：一、功能性室早：常见但不需要治疗常见但不需要治疗 是指不伴器质性心脏病患者的室
14、性早搏。患者可能存在自主神经功是指不伴器质性心脏病患者的室性早搏。患者可能存在自主神经功能的异常，尤其是交感神经的兴奋性增高。能的异常，尤其是交感神经的兴奋性增高。特征：特征：多为青年人，而老年或儿童的室早常有病因可寻；多为青年人，而老年或儿童的室早常有病因可寻；发生时常伴交感神经的兴奋高或有交感兴奋的诱因发生时常伴交感神经的兴奋高或有交感兴奋的诱因 发生时主诉多而离奇、描述形象而富有戏剧化发生时主诉多而离奇、描述形象而富有戏剧化 抗心律失常药物的疗效差；抗心律失常药物的疗效差；心电图不伴有房室或室内阻滞、无左室肥大等异常心电图不伴有房室或室内阻滞、无左室肥大等异常 心电图室早的心电图室早的Q
15、RSQRS波振幅高而时限窄，相反病理性室早的形态常波振幅高而时限窄，相反病理性室早的形态常是是“胖而矮胖而矮”，即，即QRSQRS波又宽又低。波又宽又低。二、治疗要慎重：二、治疗要慎重：CASTCAST试验的启示试验的启示 CAST CAST试验：试验：心律失常药物抑制试验心律失常药物抑制试验 正式试验（正式试验（1987-19921987-1992年）年）药物药物:英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪 入组：入组：心梗后心梗后6d-26d-2年；年；8080岁；岁；EFEF值：值：6-90d55%6-90d55%，90d 90d 2 2年年40%66次次/h/h或短阵室速或短阵室
16、速(15(15次次)结果结果：（1 1）入组人数：）入组人数：14551455例例 （2 2）CAST ICAST I：19891989年年4 4月公布中期试验结果（英卡胺和氟卡胺）月公布中期试验结果（英卡胺和氟卡胺）死亡率死亡率7.7%vs 3%7.7%vs 3%，英卡胺、氟卡胺停止试验，英卡胺、氟卡胺停止试验 （3 3）CAST IICAST II：19911991年年8 8月公布中期试验结果（乙吗噻嗪）月公布中期试验结果（乙吗噻嗪）死亡率死亡率2.3%vs 0.3%2.3%vs 0.3%，乙吗噻嗪停止试验，乙吗噻嗪停止试验 结论：结论：I I 类抗心律失常药物能有效控制心梗后室早，却明显增加死亡率类抗心律失常药物能有效控制心梗后室早，却明显增加死亡率 治疗的选择二、治疗要慎重：二、治疗要慎重：CASTCAST试验的启示试验的启示（1 1）CASTCAST试验的意外结果震惊中外，是心脏病学试验的意外结果震惊中外，是心脏病学史的里程碑，也是心律失常药物治疗领域安全史的里程碑，也是心律失常药物治疗领域安全性研究最重要的事件之一。性研究最重要的事件之一。（2 2）药物增加死亡率的机制至今
