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1、手术后肾功能损害手术后肾功能损害 的病因诊断治疗的病因诊断治疗内容概要内容概要n术后急性肾衰竭（术后急性肾衰竭（acute renal failure）n肾移植术后常见问题及治疗原则肾移植术后常见问题及治疗原则n血液净化（血液净化（blood purify）急性肾功能不全指由于各种原因引起肾功能急性肾功能不全指由于各种原因引起肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征。主要表急骤、进行性减退而出现的临床综合征。主要表现为肾小球滤过率明显降低所致进行性氮质血症，现为肾小球滤过率明显降低所致进行性氮质血症，以及肾小管重吸收和排泌功能低下所致的水、电以及肾小管重吸收和排泌功能低下所致的水、电解质和酸碱
2、失平衡。解质和酸碱失平衡。急性肾衰竭的概念急性肾衰竭的概念(Concept of acute renal failure)第一节术后急性肾衰竭第一节术后急性肾衰竭高危因素高危因素n正常：肾循环血量正常：肾循环血量COCO2525nARFARF病因：肾血流灌注不足病因：肾血流灌注不足 肾毒性物质肾毒性物质病因与分类病因与分类 (Causes and classification)病因分类肾前因素肾前性急性肾衰竭肾性因素肾性急性肾衰竭肾后因素肾后性急性肾衰竭(一一)肾前性急性肾衰竭肾前性急性肾衰竭(Prerenal acute renal failure)有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收
3、缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰功能性肾衰)肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFR肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰器质性肾衰)(二二)肾性急性肾衰竭肾性急性肾衰竭(Intrarenal acute renal failure)肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害(三三)肾后性急性肾衰竭肾后性急性肾衰竭(Postrenal acute renal failure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻543210100 200 平均动脉压（mmHg)肾血流(ml/min/g肾重)肾功能衰竭时，由于肾功能衰竭时，由于G
4、FR 降低降低，尿素、肌酐、尿酸，尿素、肌酐、尿酸等等含氮的代谢产物在体内蓄积含氮的代谢产物在体内蓄积，血，血中非蛋白氮含量中非蛋白氮含量增加增加，称为，称为氮质血症氮质血症肾前性氮质血症肾前性氮质血症急性肾小管坏死急性肾小管坏死（acute bubular necrosis）n肾前性肾衰竭因素持续存在或发展肾前性肾衰竭因素持续存在或发展n肾毒性物质损害肾毒性物质损害 血管内溶血：血管内溶血：血型不合、自身免疫性、药物血型不合、自身免疫性、药物性、毒素性、物理化学因素性、毒素性、物理化学因素 药物及中毒：药物及中毒：金属类、有机溶剂、抗生素、金属类、有机溶剂、抗生素、生物毒素、其他药物、细菌病
5、毒生物毒素、其他药物、细菌病毒发病机制发病机制(Pathogenesis)Pathogenesis)1.肾血管血流动力学改变肾血管血流动力学改变 (changes of renal hemodynamic)2.肾小管阻塞肾小管阻塞 (obstruction of renal tubule)3 3、肾小管液回漏肾小管液回漏(Reflux of urine)Reflux of urine)4 4、肾小球通透性改变肾小球通透性改变肾血流自身调节肾血流自身调节RBF&GFR不变BP 80180 mmHgRBF&GFR降低降低BP 1.020 500 mmol/L 400 mmol/L 尿钠含量尿钠含量
6、 40 mmol/L 尿蛋白尿蛋白与镜检与镜检正常正常蛋白蛋白(+)(+)、RBC(+)(+)、WBC(+)(+)、管型管型(+)(+)补液原则补液原则迅速扩容迅速扩容严格控制入液量严格控制入液量补液后补液后反应反应尿量尿量症状改善症状改善尿量持续尿量持续症状恶化症状恶化肾前性氮质血症与肾前性氮质血症与ATNATN鉴别鉴别治疗治疗n(一一)治疗原发病治疗原发病(Treatment of primary disease)Treatment of primary disease)n初发期：利尿、扩血管等初发期：利尿、扩血管等n少尿期：少尿期：对症治疗对症治疗(Treatment according
7、 to Treatment according to symptoms)symptoms)严格控制入液量严格控制入液量 处理高钾血症处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症控制氮质血症 透析疗法透析疗法n多尿期多尿期 维持水电解质平衡维持水电解质平衡 加强营养加强营养 预防和控制感染预防和控制感染 预防各脏器并发症预防各脏器并发症n恢复期恢复期 补充营养补充营养 避免再次肾损害避免再次肾损害治疗治疗n重症监护重症监护n尿量、尿比重测定尿量、尿比重测定n定期肝肾功能、电解质检查定期肝肾功能、电解质检查n病原学检查病原学检查n体位体位n抗生素抗生素n水电解质平衡水电解质平衡n抗
8、排斥抗排斥第二节第二节 肾移植术后常见问题及治肾移植术后常见问题及治疗原则疗原则术后一般处理术后一般处理并发症的诊断及处理并发症的诊断及处理n尿量减少（尿量减少（3030ml/hml/h）ATN ATN：低血压低血压 供体摘取不当供体摘取不当 抗排斥药肾毒性抗排斥药肾毒性 诊断：肾活检诊断：肾活检 治疗：透析治疗：透析 低血容量：扩容后利尿低血容量：扩容后利尿肾移植的外科并发症肾移植的外科并发症n出血和血尿：止血、手术探查出血和血尿：止血、手术探查n伤口感染：扩创引流伤口感染：扩创引流n淋巴漏和淋巴囊肿：引流、手术淋巴漏和淋巴囊肿：引流、手术n尿路并发症：尿路并发症：尿瘘：引流、手术尿瘘：引流
9、、手术 输尿管膀胱吻合处狭窄或梗阻：去因、手术输尿管膀胱吻合处狭窄或梗阻：去因、手术 肾血管拴塞或狭窄：手术肾血管拴塞或狭窄：手术 肾静脉拴塞：手术肾静脉拴塞：手术 肾移植的内科并发症肾移植的内科并发症n感染：肺感染、尿路感染、病毒感染感染：肺感染、尿路感染、病毒感染n骨髓抑制骨髓抑制n肝脏并发症肝脏并发症n消化道并发症消化道并发症n继发性红细胞增多症继发性红细胞增多症n糖尿病糖尿病n心血管和肿瘤心血管和肿瘤第三节第三节 血液净化血液净化（Blood PurifyBlood Purify）n原理：原理：利用人工合成膜模拟人肾脏功能清利用人工合成膜模拟人肾脏功能清除体内代谢废物或毒素，纠正水电解
10、质和除体内代谢废物或毒素，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。酸碱平衡紊乱。n组成：组成：血液透析、血液滤过、血液透析、血液滤过、CRRT、血液血液灌流、血浆置换、免疫吸附等。灌流、血浆置换、免疫吸附等。血液透析血液透析n原理：利用半透膜两侧溶质的弥散和对流，透析原理：利用半透膜两侧溶质的弥散和对流，透析以弥散为主，滤过以对流为主。以弥散为主，滤过以对流为主。n透析膜的生物相容性：首次使用综合症、血栓形透析膜的生物相容性：首次使用综合症、血栓形成、免疫下降成、免疫下降n抗凝系统抗凝系统n并发症：急性循环衰竭并发症：急性循环衰竭 出血（颅内、消化道等）出血（颅内、消化道等）昏厥昏厥 头痛头痛 呕吐、发热
11、等呕吐、发热等血液滤过血液滤过n原理：以对流方式工作，较血滤更近似于原理：以对流方式工作，较血滤更近似于肾小球滤过功能。肾小球滤过功能。n特点：小分子（肌苷、尿素氮）清除弱于特点：小分子（肌苷、尿素氮）清除弱于血滤；但可清除部分中分子物质（部分炎血滤；但可清除部分中分子物质（部分炎症介质、毒素等）；血流动力学较血滤更症介质、毒素等）；血流动力学较血滤更稳定。稳定。连续性肾替代疗法连续性肾替代疗法（Continuous renal replacement Continuous renal replacement therpy,CRRTtherpy,CRRT）n定义：每日定义：每日2424小时或接
12、近小时或接近2424小时进行血液净化。小时进行血液净化。n包括：包括：CAVHCAVH、CVVHCVVH、CAVHDFCAVHDF、CAVHDCAVHD、SCUFSCUFn特点：血流动力学稳定特点：血流动力学稳定 纠正酸碱和电解质失衡纠正酸碱和电解质失衡 溶质清除率高溶质清除率高 营养支持营养支持 清除炎症介质清除炎症介质SCUFCVVHCVVHDCVVHDFI CRRTCRRT适应症适应症:ARF,SIRS,MODS,ARDS,ASP腹膜透析腹膜透析n原理：利用腹膜的半透膜特性原理：利用腹膜的半透膜特性n方式：间歇性腹膜透析（方式：间歇性腹膜透析（IPDIPD）连续性非卧床腹膜透析（连续性非卧床腹膜透析（CAPDCAPD）n并发症：并发症：操作相关：出血、外漏、堵塞、腹腔炎操作相关：出血、外漏、堵塞、腹腔炎 生化相关：高钠血症、高钾生化相关：高钠血症、高钾/低钾、高糖高渗低钾、高糖高渗 其其 他：疼痛、迷走反射、肺部并发症、营养他：疼痛、迷走反射、肺部并发症、营养
