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1、心心 脏脏 检检 查查检查方法检查方法:视、触、叩、听视、触、叩、听 检查条件：检查条件：环境安静；光线适当；环境安静；光线适当；仰卧位或坐位；仰卧位或坐位；充分暴露胸部；充分暴露胸部；视视 诊诊(Inspection)方法：方法：病人仰卧，检查者立于右侧、头、足端病人仰卧，检查者立于右侧、头、足端内容：内容：一、一、心前区心前区(Precardium)隆起与凹陷：隆起与凹陷：隆起隆起(心包积液、先心病心包积液、先心病)；扁平；鸡胸或漏斗胸；扁平；鸡胸或漏斗胸 二、二、心尖搏动心尖搏动(Apical impulse)(1)正常：正常：位于胸骨左缘第位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内肋间锁骨中线内0
2、.51.0cm，范围，范围2.0 x2.5cm。(2)心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变 影响因素：横膈、纵膈、心脏大小、体位影响因素：横膈、纵膈、心脏大小、体位 临床意义：生理性、病理性临床意义：生理性、病理性 生理性：生理性：体型：体型：肥胖、瘦长者肥胖、瘦长者 体位：体位：仰卧仰卧上移；左卧上移；左卧 左移左移2.03.0cm;右卧右卧右移右移1.02.5cm 其他：其他：妊娠、小儿妊娠、小儿InspectionApical impulseInspectionapical impulse病理性病理性 胸部疾病：胸部疾病：胸腔积液或气胸：心尖搏动可向健侧移位胸腔积液或气胸：心尖搏动可向健
3、侧移位 肺不张或胸膜粘连：心尖搏动可向患侧移位肺不张或胸膜粘连：心尖搏动可向患侧移位 肺气肿：心尖搏动向下，可达第肺气肿：心尖搏动向下，可达第6肋间肋间 胸廓或脊柱畸形胸廓或脊柱畸形 心脏疾病：心脏疾病：左室增大左室增大 左下移位左下移位 右室增大右室增大 左移位左移位 左右室均增大左右室均增大 左下移位、心前向两侧扩大、左下移位、心前向两侧扩大、右位心右位心腹部疾病腹部疾病：腹水、腹腔巨大肿瘤：腹水、腹腔巨大肿瘤Inspectionapical impulse(3)心尖搏动强度和范围改变心尖搏动强度和范围改变 生理情况：生理情况：胸壁厚薄不同，或肋间变窄、变宽时，胸壁厚薄不同，或肋间变窄、变
4、宽时，心心 尖搏动强度和范围相应改变、运动尖搏动强度和范围相应改变、运动 病理情况：病理情况：搏动增强：左室肥大、甲亢、贫血搏动增强：左室肥大、甲亢、贫血 搏动减弱：搏动减弱：AMI、心肌病、心包积液、心肌病、心包积液、大量胸腔积液或积气大量胸腔积液或积气 负性心尖搏动负性心尖搏动(inward impulse)：粘连性心包炎：粘连性心包炎 右室明显肥大右室明显肥大Inspectionapical impulse(三三)心前区异常搏动心前区异常搏动剑突下搏动剑突下搏动 右室肥大、腹主动脉瘤（深右室肥大、腹主动脉瘤（深吸气增强为右室搏动）吸气增强为右室搏动）胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间搏动肋间搏
5、动 右室右室肥肥大大胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间搏动肋间搏动 肺动脉高压、正常青年人也可出现肺动脉高压、正常青年人也可出现 胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间搏动肋间搏动 主主A弓瘤、升主弓瘤、升主A扩张扩张Inspection 触触 诊诊(Palpation)内容内容：心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动 震颤震颤(thrill)心包摩擦感心包摩擦感(Pericardial rub)方法：方法：Palpation-heart1、心尖搏动及心前区搏动、心尖搏动及心前区搏动 心尖搏动的位置、强度、范围心尖搏动的位置、强度、范围 确定第一心音确定第一心音 抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动 左室肥厚的可靠体征
6、，左室肥厚的可靠体征，为心尖区有力、较局限的、能使手为心尖区有力、较局限的、能使手 指尖端抬起且持续至第二心音指尖端抬起且持续至第二心音 其他心前区搏动：主其他心前区搏动：主A瘤、肺动脉扩张等瘤、肺动脉扩张等 2、震震 颤颤(thrill)定义：震颤是触诊时感觉到的一种细小振震颤是触诊时感觉到的一种细小振动、又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体动、又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一。征之一。机制：机制：震颤产生的机制与杂音相同，是由震颤产生的机制与杂音相同，是由于血流经狭窄的、或关闭不全的瓣膜口或异常于血流经狭窄的、或关闭不全的瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位产生的漩涡，使瓣膜、通道流
7、至较宽广的部位产生的漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。Palpation-heartPalpationheart-thrill性质：性质：一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。有震颤一定血流速度和压力阶差呈正比。有震颤一定可听到杂音，但听到杂音不一定有震颤。可听到杂音，但听到杂音不一定有震颤。内容：内容：位置、时相、临床意义位置、时相、临床意义心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义 时期时期 部部 位位 常见疾病常见疾病收缩期收缩期 胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间 主动脉瓣狭窄主动
8、脉瓣狭窄 胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间肋间 室间隔缺损室间隔缺损 心尖部心尖部 重度重度MS舒张期舒张期 心尖部心尖部 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄连续性连续性 胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间 动脉导管未闭动脉导管未闭Palpationheart-thrill 3、心包摩擦感、心包摩擦感(pericardial rub)形成机理：形成机理：心包膜发生炎症、渗出纤维蛋白，心包膜发生炎症、渗出纤维蛋白，心脏搏动时壁层和脏层心包摩擦产生振动。心脏搏动时壁层和脏层心包摩擦产生振动。特点：特点：心前区胸骨左缘第心前区胸骨左缘第4肋间明显，收缩肋间明显，收
9、缩和舒张期均有，坐位前或呼气未明显。心包和舒张期均有，坐位前或呼气未明显。心包积液时消失。积液时消失。Palpationheart叩叩 诊诊(percussion)1、叩诊要点、叩诊要点：叩诊手法：仰卧位时，左手叩诊板叩诊手法：仰卧位时，左手叩诊板指与心缘垂直，即与肋间平行，坐位指与心缘垂直，即与肋间平行，坐位时板指与肋间垂直。时板指与肋间垂直。(2)叩诊力度适中、均匀叩诊力度适中、均匀按顺序进行按顺序进行:先叩左界，后叩右界，由下先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。而上，由外向内。左界叩诊从心尖搏动最左界叩诊从心尖搏动最强点外强点外23cm 处开始（一般为处开始（一般为5肋间），由肋间）
10、，由外向内，叩至清音至浊音时作一标记，如外向内，叩至清音至浊音时作一标记，如此向上叩至第二肋间。右界叩诊需先叩出此向上叩至第二肋间。右界叩诊需先叩出肝上界，在其上一肋间（通常为第肝上界，在其上一肋间（通常为第4肋间）肋间）由外向内叩出浊音界，同样叩至第由外向内叩出浊音界，同样叩至第2肋间。肋间。测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。测量左锁骨中线至前正中线的距离。Percussion-heartPercussion-heart2、叩诊内容：用以确定心界、判定心脏大小、形状，包括绝对浊音界和相对浊音界。3、正常心脏相对浊音界、正常
11、心脏相对浊音界右（右（cm）肋间肋间 左（左（cm）23 2323 3.54.534 56 79(左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线9cm)Percussion-heart4、心浊音界各部的组成、心浊音界各部的组成 心左界心左界第第2肋间相当肺动脉段，其下第肋间相当肺动脉段，其下第3肋间为左肋间为左房耳部，第房耳部，第4、5肋间为左室；心右界第肋间为左室；心右界第2肋间相肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房。肋间以下为右房。心上界心上界指第指第3肋骨前端下缘以上，以下由右室及肋骨前端下缘以上，以下由右室及左室心尖部组成的部份为左室心尖部组成的部份为心
12、下界心下界。心底部浊音区心底部浊音区指第指第2肋间以上，相当于主动脉、肋间以上，相当于主动脉、肺动脉段；主动脉与左室交处向内凹陷，称为肺动脉段；主动脉与左室交处向内凹陷，称为心腰。心腰。Percussion-heart2RVPercussion-heart5、心浊音界改变及其临床意义、心浊音界改变及其临床意义 (1)心脏本身因素心脏本身因素:左室增大左室增大：心界向左下扩大，心界呈：心界向左下扩大，心界呈靴形，常见靴形，常见 于主漏、高心病等，又称于主漏、高心病等，又称主动脉型心主动脉型心 右室增大右室增大：显著增大时相对浊音界向：显著增大时相对浊音界向左右扩大，常见于肺心病、单纯二窄左右扩大
13、，常见于肺心病、单纯二窄Percussion-heart双心室扩大双心室扩大：心浊音界向两侧扩大，且左界：心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，普大型心。见于扩张型心肌病、向下扩大，普大型心。见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。重症心肌炎、全心衰竭。左心房及肺动脉扩大左心房及肺动脉扩大：胸骨左缘第：胸骨左缘第2、3肋间肋间心浊音响界外扩大，心腰饱满或膨出，心浊心浊音响界外扩大，心腰饱满或膨出，心浊音界如梨形，常见于二窄（二尖瓣型心）音界如梨形，常见于二窄（二尖瓣型心）心包积液心包积液：心界向两侧扩大，坐位时心界：心界向两侧扩大，坐位时心界呈三角形（烧瓶形），仰卧位时心底部浊音呈三角形（烧瓶形
14、），仰卧位时心底部浊音区增宽。区增宽。Percussion-heart(2)心外因素心外因素 大量胸腔积液、积气大量胸腔积液、积气：心界在患测叩不出，健：心界在患测叩不出，健侧浊音界向外移，肺气肿时，心浊音界变小侧浊音界向外移，肺气肿时，心浊音界变小 肺实变或肿瘤肺实变或肿瘤：如与心浊音界重叠，心界叩不出：如与心浊音界重叠，心界叩不出 大量腹水大量腹水：心脏横位，叩诊时心界扩大：心脏横位，叩诊时心界扩大 Percussion-heartPercussion-heart主动脉型心Percussion-heart梨形心心包积液Percussion-heart听听 诊诊(Ausculation)一、
15、心脏瓣膜听诊区一、心脏瓣膜听诊区 指心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表，听指心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。瓣膜听诊区与各瓣膜的解剖位置诊最清楚的部位。瓣膜听诊区与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。并不完全一致。二尖瓣区二尖瓣区 心尖部（心尖搏动最强位置）心尖部（心尖搏动最强位置）肺动脉瓣区肺动脉瓣区 胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 主动脉瓣区主动脉瓣区 胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第三肋间胸骨左缘第三肋间 三尖瓣区三尖瓣区 胸骨左缘第胸骨左缘第4、5肋间肋间Ausculation-heart二、心脏听诊顺序：一般按逆
16、时针方向，即二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区。三、听诊的内容三、听诊的内容 心率心率(Heart rate)心律心律(Cardiac rhythm)心音心音(Cardiac sound)额外心音额外心音(Extra cardiac sound)杂音杂音(Cardiac murmurs)心包摩擦音心包摩擦音(Pericardial friction sound)Ausculation-heartAusculation-heart1、心率、心率(Heart rate)：指每分钟心跳的次数。通过听诊指每分钟心跳的次数。通过听诊器在心尖部听取第一心音计数。正器在心尖部听取第一心音计数。正常成人常成人60 100次次/分，分，100次次/分为分为心动过速心动过速(Tachycardia)2、心、心 律律(Cardiac rhythm)指心脏跳动的节律。正常人规则。指心脏跳动的节律。正常人规则。窦性心律不齐窦性心律不齐(Snus arrhythmia):吸气时快，呼气时慢吸气时快，呼气时慢 早搏早搏(Premature beat)：特点：提前发生，长代偿间期特点：提前
