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1、 儿科查体、物理诊儿科查体、物理诊断、腰椎穿刺断、腰椎穿刺l通过一些物理学途径（主要是问诊和体格检查）获得患者的基本病情信息，是临床建立正确诊断的基本方法和前提。l通过物理诊断技术，有助于我们廓清诊断脉络，理清思维方向，为后续的检查和治疗提供依据。l儿 科 病 史 采集 准确的病史资料的采集和体格检查永远是正确诊断疾病的重要基础，它可以正确指导临床医师有目的地选择各项辅助检查,并初步建立诊治方案。l儿科面对的是一组不断生长发育的群体,各系统发育不平衡,又各有自己的规律,他们是不懂道理，不会配合，不会或不能准确表达自己感受的群体，这就要求儿科医生在病史采集和体格检查的内容、程序、方法以及相关结果
2、的分析判断等方面要有不同于成人的特点l向患儿本人及其家长或其监护人询问病史，必须认真听，重点问，综合分析每个供史者所述内容，值得注意的有以下几点：l1患儿年龄：年月日 ，新生儿年月日时l2家长及监护人文化程度l3注意排除各种人为因素l4要反复问、问多人1.1 患儿的年龄 年龄准确与否，直接影响对其生长发育的判断，用药合理与否，症状的病理与生理之分等。而家长因缺乏此方面的知识，经常会满不在乎的告诉你患儿的虚岁或虚天，有时和实足年龄相差2岁或2天，给临床诊治疾病带来不便。因此询问患儿年龄时一定要问清其出生年、月、日，对新生儿一定要问清其出生年、月、日、时，以便推算实足年龄，指导临床诊治疾病。1.2
3、 家长及监护人的文化程度 因小儿自控判断能力差，容易发生意外伤害，家长及监护人文化程度高，照顾孩子认真耐心，孩子就不易发生意外因素引起的疾患。因观察孩子细致，病史叙述也比较准确、完整；反之则不然。我们在分析病史、判断病情、鉴别诊断时，必须考虑这些因素，以指导我们的思路，才不至于使某些潜在隐患遗漏，延误诊治、临床上遇到过误食灭鼠药惊厥、昏迷住院，还有因花生米呛入支气管继发肺炎住院的等。这些诊断都是我们间接从病史、体检及辅助检查中得出的，而非家长提供的。反之，就不会得出病因诊断。1.3 注意排除各种人为因素 包括医患两方面的因素。一是对病情言过其实，主次不分的家长，他们认为说的多，说的重，医生就会
4、重视孩子，给用好药，用足药；二是不会说或不敢说病情的家长，尤其是乡村来的家长，他们让医生看孩子怎么了，说的和病情一致就是好医生，反之则不然。对于前者提供的病史，我们不能完全否认，对于后者我们不能主观的判断可能是什么。要给家长讲清楚问病史的目的，取得家长理解、配合后再继续问，认真听或补充问，如呕吐方式、呕吐物颜色、量；大便颜色及伴随症状；尿量、尿次等。要尊重事实，使诊断从事实中产生，又在事实中得到验证。1.4 要反复问、问多人 儿科病史是间接获得的，难免遗漏某些对诊断十分重要的信息，当体检或辅助检查结果与病史不完全一致或病史中没有提到者，我们要反复地问，以便补充、完善病史，为疾病的诊治提供准确的
5、资料。l一般记录：姓名、性别、年龄、民族、入院日期、病历陈述者及其可靠性、家长姓名及职业、年龄、住址(包括电话号码)等l主 诉：主要症状发生及持续的时间和变化l现病史：病历的主体（确切描述）症状起因、发展经过、轻重程度、全身情况改变、治疗经过l既往史:既往疾病史、急性传染病史、药物过敏史、输血史l个人史：出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史l家族史 2 体格检查体格检查*注意事项 为了获得准确无误的体格检查资料，在采集病史时要创造一种自然轻松的气氛，以尽可能取得患儿的合作，而我们医生的表现是决定家长和孩子合作程度的主要因素。2.1 因人而异，取得患儿配合 对于儿童患者，要用表扬语言，多鼓励多
6、抚摸，消除其紧张心理，对婴幼儿要先用听诊器或玩具逗其玩耍，以消除或减少其恐惧，取得患儿的信任和合作。2.2 检查的顺序有别于成人，可根据患儿当时情况灵活掌握 安静时先检查心、肺，听诊心率、呼吸次数和腹部触诊等。易受哭闹影响的部位，一般在患儿开始接受检查时进行；容易观察的部位随时查，如四肢、躯干、骨骼、全身浅表淋巴结等；对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后查。2.3 要有保护性措施及观念 保护患儿避免摔伤，检查仪器碰伤、受凉，保护患儿害羞及隐私心理，因患儿免疫力低，要防止交叉感染，检查前、后均应清洗双手。2.4 对急症或危重病例的抢救 应先重点检查生命
7、体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。l一般外表：营养发育、体位、精神、呼吸、哭声、紫绀、水肿、脱水l一般测量：T、P、R、BP、Wt、身长、头围、胸围、腹围 （体温的测定：准确、去伪存真）（体温的测定：准确、去伪存真）表表21 各年龄小儿呼吸、脉搏次数各年龄小儿呼吸、脉搏次数（安静状态）（安静状态）年 龄 呼吸(min-1)脉搏(min-1)呼吸:脉搏 新生儿 40 45 120 140 1:3 1岁以下 30 40 110 130 1：34 2 3岁 25 30 100 120 1：34 4 7岁 20 25 80 100 1：4 8 14岁 18 2
8、0 70 90 1：4l血压计的袖带宽度：l 上臂长度的2/3l2、小儿血压正常值公式推算：l 收缩压80+（年龄 2）l 舒张压收缩压 2/3l3、婴儿和新生儿：l 监听式超声多普勒l皮肤及皮下组织：温度、颜色、弹性、皮疹、瘀点、色素、干燥、角化、皮下脂肪、毛发质量 l淋巴结：头颈部、枕部、耳后、腋窝、腹股沟 (注意区分正常淋巴结)l头部:囟门：大小、张力囟门：大小、张力 口腔：唇色、口角糜烂、疱疹、口腔：唇色、口角糜烂、疱疹、颊粘膜充血、鹅口疮、溃疡、粘膜斑颊粘膜充血、鹅口疮、溃疡、粘膜斑 牙和牙龈、舌质和舌苔牙和牙龈、舌质和舌苔 咽部充血、疱疹、溃疡咽部充血、疱疹、溃疡 扁桃体大小、充血
9、、渗出、伪膜扁桃体大小、充血、渗出、伪膜l颈部：胸部检查1.胸廓 2.肺 ：望、听、触、叩 3.心脏:望、听、触、叩 表表22 小儿各年龄的心界小儿各年龄的心界 年 龄 左 界 右 界 1岁以内 左乳线外l2cm 沿右胸骨旁线 25岁 左乳线外lcm 右胸骨旁线与右胸骨线之间 512岁 左乳线上或乳线内0.5lcm 接近右胸骨线 12岁以后 左乳线内05lcm 右胸骨线 腹部、脊柱、四肢等检查l腹部：望、听、触、叩l脊柱及四肢l肛门及外生殖器神经系统检查l一般情况：观察小儿的神志、精神状况、面部表情、“眼神”是否灵活、动作语言发育、有无异常行为等l脑膜刺激征：脑膜刺激征：包括颈强直、克氏征及布
10、氏征l神经反射：1、新生儿及小婴儿特有的神经反射神经反射 吸吮反射、握持反射、拥抱反射等2、小婴儿的提睾反射、腹壁反射提睾反射、腹壁反射均较弱或引不出 而面神经征面神经征可为阳性；3、在出生后数周内跟腱反射跟腱反射也可亢进，可有短时间的踝阵挛踝阵挛；4、2岁以下小儿巴氏征巴氏征可为阳性 总之，儿科群体特殊，在与成人不同的常规病史询问和体格检查中，还应注意以上几点，才能使我们的诊断及时准确，避免误诊、漏诊的发生。在整个病程中，我们不能轻视每个常见病，放过每个难以解释的症状，它们往往就是医疗隐患藏身之处。l1脑和脊髓炎症性病变的诊断。l2脑和脊髓血管性病变的诊断。l3区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。
11、l4气脑造影和脊髓腔碘油造影。l5早期颅高压的诊断性穿刺。l6鞘内给药。l7蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状腰椎穿刺术（lumbar puncture）常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用于鞘内注射药物l1颅内占位性病，尤其是后颅窝占位性病变。l2脑疝或疑有脑疝者。l3腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间
12、隙，便于进针2.确定穿刺点，通常以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行(新生儿脊髓相对较长，其下端在第34腰椎水平，故行新生儿腰穿应在第45腰椎间进针）3.常规消毒皮肤后戴无菌手套，盖洞巾，用2利多卡因自皮肤到椎间韧带（注意回抽有否血液）作局部麻醉4.术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针深度约46cm，儿童约24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感（突破感）。此时可将针芯慢慢抽出（防脑脊液迅速流出，造成脑疝），可见脑脊液流出5.放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70180mmH2O（0.098kpa=10mmH2O）或4050滴/分钟6.撤去测压管，收集脑脊液25ml送检；如需作培养时，应用无菌试管留标本7.术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定8.去枕平卧46小时，以免引起术后低颅压头痛l严格掌握禁忌症，凡疑有颅内高压者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。有休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌2.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并作相应处理3.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再用等量药液注入（置换）
