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1、肠外营养治疗肠外营养治疗营养不良的后果营养不良的后果并发症增加死亡率增加住院天数增加恢复时间增加医疗费用增加体力减退发生感染的危险性增加伤口愈合差发生褥疮的危险性增加肌肉功能受损免疫功能受损伤口愈合能力减退临床营养治疗目的营养不良临床营养治疗目的营养不良 Pichard et al.Am J Clin Nutr 2004,Correira et al Clin Nutr 2003,Council of Europe 2002,Correira et al.Nutrition 2003营养不良是造成高并发症、高病死率、延长住院时间、营养不良是造成高并发症、高病死率、延长住院时间、增加住院费用的独
2、立危险因素增加住院费用的独立危险因素住院期间营养不良发病率住院期间营养不良发病率 欧洲欧洲30%30%，拉丁美洲拉丁美洲 50%50%，我国我国20%-30%20%-30%重症患者的营养不良常被忽视重症患者的营养不良常被忽视营养不良病因营养不良病因摄入减少非正常性丢失代谢改变食欲减退膳食不均衡疼痛严重疾病大手术吸收不良严重呕吐 腹泻瘘管烧伤褥疮肿瘤失血肾脏疾病药物作用 6营养支持方式的选择经口的摄入量不足胃肠有功能胃肠无功能肠外营养肠内营养营养支持治疗打破这个恶性循环疾病疾病相关性营养不良并发症输入减少和/或营养物质的丢失增加营养支持治疗的目的营养支持治疗的目的 维持或恢复营养状况 耐受治疗的
3、后果 减少发生并发症的危险性 加快恢复 减少住院时间 挽救生命严重感染、创伤应激严重感染、创伤应激营养治疗：营养治疗：不能改善疾病过程与病理不能改善疾病过程与病理支持病人渡过凶险的病程支持病人渡过凶险的病程不能获得净蛋白质合成不能获得净蛋白质合成减少蛋白质丧失量减少蛋白质丧失量不是单纯补充或维持营养不是单纯补充或维持营养保护与支持器官结构与功能保护与支持器官结构与功能 维护组织与细胞代谢维护组织与细胞代谢 调控机体生理功能调控机体生理功能 促进病人的康复促进病人的康复严重感染、创伤应激严重感染、创伤应激不恰当营养不恰当营养稳态失衡稳态失衡糖、脂肪与氨基酸代谢紊乱糖、脂肪与氨基酸代谢紊乱肝、肾等
4、器官功能障碍肝、肾等器官功能障碍静脉导管引起感染、栓塞静脉导管引起感染、栓塞由鼻饲引起的误吸由鼻饲引起的误吸代谢支持代谢支持 (metabolic support)提供适当非蛋白质热能提供适当非蛋白质热能(146 kJ/kg/d)(5%5%或前一周饮食正常需求的或前一周饮食正常需求的50-75%50-75%1 1分分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者吸患者2 2分分中度中度2 2个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或或BMI 18.5-20.5+BMI 18.5-20.5+一般状况差一般状况差或
5、前一周饮食正常的或前一周饮食正常的25-60%25-60%2 2分分比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤恶性血液肿瘤3 3分分重度重度1 1个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或或BMI18.5+BMI10APACHE10）分：分：+分：分：=总分：总分：年龄大于等于年龄大于等于7070岁加岁加1 1分分 =总分：总分：营养不良危险筛选评价营养不良危险筛选评价 总分大于等于总分大于等于3 3分，需进行营养支持分，需进行营养支持Clin Nutrition 2003Clin Nutrition 2003；2222：415-421415-421肠外营养肠
6、外营养(parenteral nutrition PN)19681968年年,美国外科医师美国外科医师DudrickDudrick首先证明首先证明PN确能改善和维持病人营养状态确能改善和维持病人营养状态,是安是安全、有效的营养支持措施。全、有效的营养支持措施。营养需要量营养需要量 总能量的需求 蛋白质的需求 脂肪的需求 糖的需求维生素的需求矿物质及微量元素的需求水的需求膳食纤维的需求 肠外营养每日推荐量肠外营养每日推荐量 能量能量 20-30 kcal/kg/d20-30 kcal/kg/d(1 kcal/kg/d(1 kcal/kg/d 给水量给水量 1-1.5 ml1-1.5 ml)葡萄糖
7、葡萄糖 2-4 g/kg/d2-4 g/kg/d脂肪脂肪 1-1.5 g/kg/d1-1.5 g/kg/d氮量氮量 0.1-0.25 g/kg/d0.1-0.25 g/kg/d氨基酸氨基酸 0.6-1.5 g/kg/d0.6-1.5 g/kg/d 电电 解解 质质钠钠 80-100 mmol80-100 mmol钾钾 60-150 mmol60-150 mmol镁镁 8-12 mmol8-12 mmol钙钙 5-10 mmol5-10 mmol氯氯 80-100 mmol80-100 mmol磷磷 10-30 mmol10-30 mmol脂溶性维生素脂溶性维生素：Vit A 2500 IU V
8、it D 100 IU Vit E 10 mg VitKVit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitK1 1 10mg 10mg 水溶性维生素水溶性维生素:VitBVitB1 1 3 mg Vit B 3 mg Vit B2 2 3.6 mg Vit B 3.6 mg Vit B6 6 4 mg Vit B 4 mg Vit B1212 5 ug 5 ug 泛酸泛酸15 mg15 mg 菸酰胺菸酰胺 40 mg40 mg 叶酸叶酸 400ug 400ug Vit C 100mg Vit C 100mg 微量元素微量元素：铜铜 0.3 mg 0.3 mg
9、碘碘 131 ug 131 ug 锌锌 3.2 mg 3.2 mg 硒硒 30-60ug30-60ug钼钼 19 ug 19 ug 锰锰 0.2-0.3 mg 0.2-0.3 mg 铬铬 10-20 ug 10-20 ug 铁铁 1.2 mg1.2 mg营养支持的必要性营养支持的必要性(Need for Nutrition)Need for Nutrition)问题不在问题不在于是否需于是否需要营养支要营养支持，持，而在于如而在于如何进行营何进行营养支持。养支持。肠外营养适应证肠外营养适应证不能或不宜经口摄食超过不能或不宜经口摄食超过1 1 周者周者小儿消化道畸形、成人术前营养状态纠正小儿消化
10、道畸形、成人术前营养状态纠正消化道瘘、急性胰腺炎、短肠综合征失代偿期消化道瘘、急性胰腺炎、短肠综合征失代偿期严重感染及败血症、大面积烧伤、肝肾功能衰竭严重感染及败血症、大面积烧伤、肝肾功能衰竭腹部复杂大手术、肠道炎性疾病腹部复杂大手术、肠道炎性疾病(如如Crohn Crohn 病等病等)改善恶性肿瘤病人术前营养状态改善恶性肿瘤病人术前营养状态PNPN提高机体免疫力提高机体免疫力,减少感染减少感染,加速伤口愈合加速伤口愈合,利于康复利于康复根据患者的根据患者的体重估算体重估算能量代谢水平能量代谢水平的评估方法的评估方法应用能量代应用能量代谢测定系统谢测定系统测定测定根据传统公根据传统公式估算：式
11、估算：Harris-Harris-BenedictBenedict 公式公式能量代谢能量代谢90 90 年代以前年代以前按按(H-B)(H-B)公式计算基础能量消耗公式计算基础能量消耗(BEE)(BEE)根据病情乘以校正系数根据病情乘以校正系数(1.2-2.0)(1.2-2.0)能量供给过多能量供给过多,加重应激的代谢紊乱加重应激的代谢紊乱总能量的需求量总能量的需求量维持生命所需能量疾病恢复所需能量活动所需能量基础代谢率(BMR)总的能量需求量 (TER)TER=BMR x x 损伤因数损伤因数 x x 活动因数活动因数损伤因数活动因数总能量的需求量总能量的需求量损伤/应激因数外科手术:1.0
12、-1.2感染:1.1-1.5外伤:1.1-1.5烧伤:1.2-1.7 活动因数不运动:1.1常坐:1.15-1.2运动:1.25典型的损伤和活动因数总能量需求的影响因素增加增加TERTER:严重创伤 体温升高(发热)疼痛/情绪不安 呼吸困难减少减少TERTER:低体温 体力活动少，睡眠 机械性通气 肌松剂能量代谢能量代谢1990 1990 年以后年以后间接能量测定间接能量测定(indirect calorimetry)方法方法我国正常人我国正常人REE较较H-B公式计算低公式计算低10-15%10-15%应激患者能量消耗虽增高应激患者能量消耗虽增高,但较预测值低但较预测值低评估方法优点缺点体重
13、估算简便不严谨，无法体现个体差异公式计算较估算法准确繁琐、依从性差代谢车测量准确，能反映个体间差异成本较高、临床应用尚未普及能量消耗评估方法比较能量消耗评估方法比较离线式间接测热法离线式间接测热法在线式间接测热法在线式间接测热法u测定仪器采用美国MEDICAL GRAPHICS 公司生产的The Med-Graphics CCM/D System能量代谢测定系统（代谢车）静息能量代谢测定静息能量代谢测定 根据一定时间内吸入气和呼出气氧（O2）和二氧化碳（CO2）的浓度差和总气体量,计算出该时间段的O2耗量和CO2排出量,使用微型计算机控制,通过模/数转换,自动给出静息能量消耗（REE）呼吸商（
14、RQ）的数值。静息能量代谢的测定原理静息能量代谢的测定原理 肠外营养制剂肠外营养制剂 葡萄糖葡萄糖:供能物质供能物质来源丰富来源丰富机体各组织都能利用机体各组织都能利用容易监测其在体内的代谢情况容易监测其在体内的代谢情况摄入摄入100g/100g/天天 显著节省蛋白质显著节省蛋白质葡萄糖葡萄糖问题：问题：高浓度葡萄糖难以经周围静脉输注高浓度葡萄糖难以经周围静脉输注机体利用葡萄糖能力有限机体利用葡萄糖能力有限过量、过快输入致高血糖、高渗性非酮性昏迷过量、过快输入致高血糖、高渗性非酮性昏迷糖代谢紊乱糖代谢紊乱创伤、应激状态机体利用糖的能力差创伤、应激状态机体利用糖的能力差未及时氧化利用糖可转化为脂
15、肪沉积于肝脏内未及时氧化利用糖可转化为脂肪沉积于肝脏内PNPN时葡萄糖用量应予限制时葡萄糖用量应予限制脂肪乳剂脂肪乳剂创伤应激时代谢率加快创伤应激时代谢率加快大豆油、红花油等为原料，磷脂为乳化剂制成大豆油、红花油等为原料，磷脂为乳化剂制成理化性质稳定理化性质稳定,微粒直径与天然乳糜相似微粒直径与天然乳糜相似等渗等渗,可经周围静脉输入可经周围静脉输入长链甘油三酯长链甘油三酯(LCT)(LCT)可提供必需脂肪酸可提供必需脂肪酸(EFA),(EFA),如亚油酸、亚麻酸如亚油酸、亚麻酸中链脂肪乳剂中链脂肪乳剂(MCT)(MCT)代谢率比代谢率比LCT LCT 快快,氧化不氧化不依赖肉毒碱依赖肉毒碱,极
16、少沉积器官、组织内极少沉积器官、组织内MCT MCT 的乳剂的乳剂(重量比重量比1:1)1:1)适应于肝功能不良适应于肝功能不良者者脂肪乳剂脂肪乳剂-3 脂肪酸脂肪酸 阻断炎症和免疫抑制物质作用阻断炎症和免疫抑制物质作用 细胞膜主要脂质成分细胞膜主要脂质成分 精制鱼油制成脂肪乳剂精制鱼油制成脂肪乳剂(Omegaven)橄榄油橄榄油(olive oil)LCTLCT多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸(PUFA)(PUFA)可达可达60%60%抑制免疫和过氧化增加抑制免疫和过氧化增加 橄榄油与大豆油混合脂乳橄榄油与大豆油混合脂乳(Clin Oleic)PUFA PUFA 降降至至20%20%复方氨基酸复方氨基酸 PN PN 的唯一氮源的唯一氮源 常配制成平衡型及特殊型氨基酸液常配制成平衡型及特殊型氨基酸液 平衡型按人乳或鸡蛋模式配制平衡型按人乳或鸡蛋模式配制,含必需氨基酸含必需氨基酸(EAA)8(EAA)8 种种,非必需氨非必需氨基酸基酸(NEAA)8(NEAA)81212种种,符合人体生理需要符合人体生理需要,适用大多数病人适用大多数病人特殊型氨基酸的配方按病种而定特殊型氨基酸的配方按病种而定
