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1、肩关节痛的鉴别诊断肩关节肩关节（shoulder jointshoulder joint）解剖解剖盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节肩袖又称旋转袖又称旋转袖包绕在肱骨头周围的肌腱复合体包绕在肱骨头周围的肌腱复合体 前方为肩胛下肌腱前方为肩胛下肌腱 上方为冈上肌腱上方为冈上肌腱 后方为冈下肌腱和小圆肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，作用：肩关节旋内、旋外、上举活动作用：肩关节旋内、旋外、上举活动 将肱骨头稳定于肩胛盂上将肱骨头稳定于肩胛盂上肩关节活动活动角度：前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动在正常情况下为：上举180、内收45、外展
2、90、前屈90、后伸45、外旋60、内旋90肩关节是人体活动范围最大的关节肩关节是人体活动范围最大的关节肩关节的结构特点关节盂浅关节盂浅关节囊薄而松弛关节囊薄而松弛 肩关节的这些特点就决定了肩部易发生疾患.肩关节痛病因劳损、外伤、退行性改变内源性肩关节痛外源性疼痛肩关节痛神经原性内脏相关性风湿病肿瘤感染性关节炎内源性关节痛特点：夜间明显夜间明显因活动而加重因活动而加重 内源性关节痛 疾病年龄分布疾病年龄分布 1.20-30 1.20-30岁岁 关节不稳、关节不稳、SLAPSLAP损伤损伤 2.40-50 2.40-50岁岁 撞击综合征、钙化性肌腱炎和关节囊粘连症撞击综合征、钙化性肌腱炎和关节囊
3、粘连症 3.50-70 3.50-70岁岁 撞击综合征撞击综合征 肩袖全层撕裂肩袖全层撕裂 劳损、外伤、退行性改劳损、外伤、退行性改变变肩峰下撞击综合征 发病年龄发病年龄 年青运动员或中年人年青运动员或中年人 占肩痛首位占肩痛首位 发病机制发病机制 肩部前屈、外展肩部前屈、外展 肱骨大结节与喙肩弓反复撞击肱骨大结节与喙肩弓反复撞击 肩峰下滑囊炎症肩峰下滑囊炎症 肩袖组织退肩袖组织退变，甚至撕裂变，甚至撕裂 肩峰下撞击综合征 症状：肩部疼痛和活动受限，肩关节外展到症状：肩部疼痛和活动受限，肩关节外展到6060120120时，时，疼痛最明显，疼痛通常以肩峰周围为主，多见于优势肩疼痛最明显，疼痛通常
4、以肩峰周围为主，多见于优势肩 体征体征 主要为肩关节外展受限主要为肩关节外展受限 肩关节肩关节外旋活动度外旋活动度多正常（与冻结肩鉴别的重要依据）多正常（与冻结肩鉴别的重要依据）肩外展表现为肩外展表现为“疼痛弧疼痛弧”被动运动疼痛被动运动疼痛减轻或消失减轻或消失 撞击征撞击征一（一（neer sign）肩极度内旋，肩胛骨平面肩极度内旋，肩胛骨平面前屈上举，当出现疼痛时，前屈上举，当出现疼痛时，将肩外旋继续上抬，疼痛将肩外旋继续上抬，疼痛减轻或消失为阳性减轻或消失为阳性 检查者立于患者后方，检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位使患者肩关节内收位前屈前屈9090度，肘关节屈度，肘关节屈曲曲909
5、0度，前臂保持水度，前臂保持水平。检查者用力使患平。检查者用力使患侧前臂向下至肩关节侧前臂向下至肩关节内旋，出现疼痛者为内旋，出现疼痛者为试验阳性试验阳性 撞击征二（撞击征二（Hawkins sign）撞击征三（痛弧试验痛弧试验)在外展在外展60度到度到120度范围内度范围内出现疼痛出现疼痛painful arc封闭试验肩峰下滑囊封闭，肩峰下滑囊封闭，封闭后撞击试验阴性封闭后撞击试验阴性肩峰下撞击综合征放射学检查：放射学检查：X X线肱骨大结节或肩峰局部硬化线肱骨大结节或肩峰局部硬化 MRI MRI部分或全部肩袖撕裂部分或全部肩袖撕裂治疗：休息、理疗、非甾体抗炎药、封闭治疗治疗：休息、理疗、非
6、甾体抗炎药、封闭治疗 关节镜肩关节镜肩峰下减压术峰下减压术肩袖损伤或撕裂 病因：撞击征有关，其他如创伤、过度使用、不稳病因：撞击征有关，其他如创伤、过度使用、不稳 7070岁以上岁以上1/31/3患者有肩袖损伤，也可见于年轻运动员患者有肩袖损伤，也可见于年轻运动员 临床表现：与撞击征类似临床表现：与撞击征类似 体格检查：肩及上臂外侧疼痛，肩峰下、大结节处压痛、体格检查：肩及上臂外侧疼痛，肩峰下、大结节处压痛、可有疼痛弧表现，撞击征阳性可有疼痛弧表现，撞击征阳性 肩袖功能肩袖功能冈上肌功能冈上肌功能肩外展上抬肩外展上抬冈下肌小圆肌功能冈下肌小圆肌功能肩外旋肩外旋肩胛下肌功能肩胛下肌功能肩内旋肩内
7、旋 冈上肌检查冈上肌检查肩前屈肩前屈9090度，外展度，外展3030度，度，极度内旋抗阻上抬肩关节极度内旋抗阻上抬肩关节 Jobes test（倒罐头试验倒罐头试验）冈下肌小圆肌检查冈下肌小圆肌检查0度外展位外旋抗阻度外展位外旋抗阻外旋抗阻痛及力弱外旋抗阻痛及力弱 冈下肌小圆肌检查0 0度外展位内旋抗阻度外展位内旋抗阻肩胛下肌检查肩胛下肌检查肩胛下肌检查 Lift-off test（推背试验）肩袖损伤或撕裂 影像学检查：影像学检查：MRI具有诊断意义具有诊断意义 治疗：休息、制动、理疗、非甾体抗炎药、手术治疗：休息、制动、理疗、非甾体抗炎药、手术关节囊粘连症（冻结肩）关节囊粘连症（冻结肩）常见
8、于常见于50-6050-60岁患者，也称岁患者，也称5050肩、肩周炎肩、肩周炎 女性多于女性多于男性，左肩多于右肩，多见于体力劳动者男性，左肩多于右肩，多见于体力劳动者 多为多为慢性发病慢性发病 老年性变性基础老年性变性基础 关节囊粘连关节囊粘连 关节疼痛和功能障碍关节疼痛和功能障碍 急性期急性期-冻结期冻结期-恢复期恢复期关节囊粘连症（冻结肩）症状：疼痛症状：疼痛持续持续，夜间为甚，夜间为甚 常因天气变化及劳累而诱发常因天气变化及劳累而诱发 功能障碍，功能障碍，外展、外旋更为突出外展、外旋更为突出 体征：肩部肌肉萎缩，三角肌为著体征：肩部肌肉萎缩，三角肌为著 肩前、肩后、肩外侧均有压痛肩前
9、、肩后、肩外侧均有压痛 外展功能受限明显外展功能受限明显影像学检查 X X线：线：初期初期 肩峰下脂肪线模糊或消失肩峰下脂肪线模糊或消失 后期后期 肱骨大结节附近钙化斑；肱骨大结节附近钙化斑；肩峰和大结节骨质疏松、囊性肩峰和大结节骨质疏松、囊性变变冈上肌腱钙化冈上肌腱钙化肩峰部骨硬化，边缘不规则肩峰部骨硬化，边缘不规则影像学检查 肩关节肩关节MRIMRI 早期早期 滑膜炎滑膜炎 晚期晚期 关节间隙狭窄，关节囊增厚关节间隙狭窄，关节囊增厚治疗 早期：早期：非甾体抗炎药、肌松剂非甾体抗炎药、肌松剂 关节腔注射激素关节腔注射激素 物理治疗物理治疗 功能锻炼功能锻炼 晚期：晚期：关节镜下滑膜清除术关节
10、镜下滑膜清除术钙化性肌腱炎 可为急性或慢性可为急性或慢性 症状类似撞击综合征症状类似撞击综合征 体征：肱骨头覆盖组织肿胀，明确体征：肱骨头覆盖组织肿胀，明确压痛点压痛点 影像学检查：肩袖肌腱中绒毛样分影像学检查：肩袖肌腱中绒毛样分布的钙质沉着，大部分在冈上肌布的钙质沉着，大部分在冈上肌 治疗：局麻后，超声或透视引导下，用针尖拨碎钙化块，治疗：局麻后，超声或透视引导下，用针尖拨碎钙化块，使之进入肩峰下滑囊，吸收必要时手术治疗使之进入肩峰下滑囊，吸收必要时手术治疗肩锁关节病变肩锁关节病变 位于肩袖上方，任何病变均可引起冈上肌炎症位于肩袖上方，任何病变均可引起冈上肌炎症 症状：举臂过头疼痛，内收上臂
11、交胸，疼痛加剧、夜间痛症状：举臂过头疼痛，内收上臂交胸，疼痛加剧、夜间痛 体征：压痛局限于肩锁关节，交臂内收试验阳性体征：压痛局限于肩锁关节，交臂内收试验阳性 X X线表现：关节间隙狭窄，关节面硬化，边缘出现骨赘线表现：关节间隙狭窄，关节面硬化，边缘出现骨赘 治疗：非甾体抗炎药、关节腔内注射利多卡因、激素，必治疗：非甾体抗炎药、关节腔内注射利多卡因、激素，必要时手术治疗要时手术治疗肩关节不稳 年轻患者肩痛主要原因年轻患者肩痛主要原因 反复性、短暂性、双侧肩关节半脱位病史反复性、短暂性、双侧肩关节半脱位病史 有撞击综合征相关表现有撞击综合征相关表现仰卧位，当肘关节屈曲到120度时，一只手握住患者
12、前臂的近端，在此位置使肩前屈30度，外展接近100度，另一只手的食指和中指放在肩胛骨的脊柱缘。拇指顶住喙突稳定肩胛骨。前屈肩关节80度，内旋前臂。如果此试验引起患者恐惧，或肱骨头肱骨头明显向后活动，试验阳性，说明肩关节后方不稳定。SLAPSLAP损伤损伤 见于年轻人，尤其投掷运动员见于年轻人，尤其投掷运动员 盂唇上部损伤，肱二头肌长头失去锚固盂唇上部损伤，肱二头肌长头失去锚固 症状：疼痛、关节不稳、肩关节绞锁及卡拉声症状：疼痛、关节不稳、肩关节绞锁及卡拉声 MRIMRI确诊确诊 外科治疗外科治疗肱二头肌长头肌腱炎 创伤、反复摩创伤、反复摩 擦、过度使用等原因引起腱及腱鞘的炎症擦、过度使用等原因
13、引起腱及腱鞘的炎症 老年人和上肢应用较多的运动员老年人和上肢应用较多的运动员 痛点位于肩前肱骨结节间沟处痛点位于肩前肱骨结节间沟处 抗阻屈肘和前臂旋后动作时，患肩痛抗阻屈肘和前臂旋后动作时，患肩痛 肩关节肩关节MRI感染性关节炎 分为化脓性、结核性分为化脓性、结核性 发病急，关节部位肿胀，剧痛，高热及全身性感染的中发病急，关节部位肿胀，剧痛，高热及全身性感染的中毒表现，血白细胞增高，中性粒细胞上升，血沉快，关毒表现，血白细胞增高，中性粒细胞上升，血沉快，关节穿刺有脓性液体，可确诊为化脓性关节炎节穿刺有脓性液体，可确诊为化脓性关节炎 肩部疼痛较轻，病史较长，肩部疼痛较轻，病史较长，X X线检查骨
14、质破坏，注意关节线检查骨质破坏，注意关节结核结核风湿性疾病 类风湿关节炎类风湿关节炎 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 骨关节炎：骨关节炎：多为肩部损伤和肩关节长期应力所致；多为肩部损伤和肩关节长期应力所致；疼痛常常在起床和睡前加重，活动后减轻；疼痛常常在起床和睡前加重，活动后减轻；关节僵硬，肿胀，活动范围受限。关节僵硬，肿胀，活动范围受限。X X线检查，关节间隙变窄、软骨下骨质硬化及骨质囊性线检查，关节间隙变窄、软骨下骨质硬化及骨质囊性变，骨赘形成变，骨赘形成 其他：痛风、其他脊柱关节病等其他：痛风、其他脊柱关节病等肿 瘤 肩关节肿瘤发病率，仅次于膝关节肩关节肿瘤发病率
15、，仅次于膝关节 良性骨肿瘤除非压迫皮肤或神经或恶变，都无明显疼痛良性骨肿瘤除非压迫皮肤或神经或恶变，都无明显疼痛 恶性骨肿瘤恶性骨肿瘤 原发、继发原发、继发肿 瘤 原发性恶性骨肿瘤原发性恶性骨肿瘤 1.1.大多单发大多单发 2.2.局部疼痛严重，初为间歇性，以后为持续性，非甾药局部疼痛严重，初为间歇性，以后为持续性，非甾药不能缓解不能缓解 3.3.局部表浅静脉或毛细血管网可扩张，皮温升高，压痛局部表浅静脉或毛细血管网可扩张，皮温升高，压痛明显，甚至可摸到震颤或听到杂音。明显，甚至可摸到震颤或听到杂音。4.4.多见于骨软骨瘤、骨肉瘤、骨巨细胞瘤多见于骨软骨瘤、骨肉瘤、骨巨细胞瘤肿 瘤 血碱性磷酸酶血碱性磷酸酶-成骨肉瘤成骨肉瘤 血沉血沉快、快、血中尿中球蛋白血中尿中球蛋白增高增高-骨髓瘤骨髓瘤 X X线：可以提示肿瘤的良恶性，甚至作出较明确的诊断线：可以提示肿瘤的良恶性，甚至作出较明确的诊断 CT CT、MRIMRI：可清晰提示肿瘤范围，血运丰富与否，与邻近：可清晰提示肿瘤范围，血运丰富与否，与邻近组织、器官的关系，有助于手术治疗组织、器官的关系，有助于手术治疗 确诊依据：病理组织学检查确诊依据：病理组织学检查外源性关节痛特点：夜间明显夜间明显因活动而加重因活动而加重
