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1、关节镜下胫骨平台切开复位内固定关节镜下胫骨平台切开复位内固定 胫骨平台应用解剖特点：胫骨平台亦称胫骨髁，内侧较外侧大，关节面为凹形，外侧较内胫骨平台亦称胫骨髁，内侧较外侧大，关节面为凹形，外侧较内侧高且较小，形似马鞍。从前向后有大约侧高且较小，形似马鞍。从前向后有大约1010的倾斜的倾斜 。平台正中的髁间隆突，为交叉韧带附着点。平台正中的髁间隆突，为交叉韧带附着点。成人胫骨近端主要为松质骨。成人胫骨近端主要为松质骨。胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁薄弱，外侧骨皮质较内侧胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁薄弱，外侧骨皮质较内侧薄弱。薄弱。致伤原因1 1、直接暴力、直接暴力2 2、间接暴力、间接
2、暴力临床表现1 1、外翻应力、外翻应力 外髁骨折外髁骨折2 2、垂直压力、垂直压力 T T型或型或Y Y型骨折型骨折3 3、内翻应力、内翻应力 内髁骨折内髁骨折 后果后果1 1、单侧髁骨折下陷，致膝关节向该侧倾斜，为外翻或内翻畸形、单侧髁骨折下陷，致膝关节向该侧倾斜，为外翻或内翻畸形2 2、髁骨折劈裂下陷，使胫骨平台关节不平滑，继而可发生创伤性、髁骨折劈裂下陷，使胫骨平台关节不平滑，继而可发生创伤性关节炎关节炎3 3、伴有侧副韧带或交叉韧带损伤，以及髁下陷后，该侧副韧带亦、伴有侧副韧带或交叉韧带损伤，以及髁下陷后，该侧副韧带亦相对松弛，造成膝关节不稳定相对松弛，造成膝关节不稳定4 4、关节内出
3、血，出血与髌上囊粘连，使膝关节屈伸功能发生障碍、关节内出血，出血与髌上囊粘连，使膝关节屈伸功能发生障碍关节镜下分型：(一一)裂纹型裂纹型 平台软骨或软骨下骨出现细线状裂缝平台软骨或软骨下骨出现细线状裂缝,探针很难插入缝隙内。探针很难插入缝隙内。有时缝隙表面由少量血性纤维素渗出物覆盖有时缝隙表面由少量血性纤维素渗出物覆盖,观察较困难。观察较困难。因骨折无移位因骨折无移位,不需复位不需复位,直接将骨折块采用直接将骨折块采用1 12 2 枚带垫圈枚带垫圈的松质骨拉力螺钉固定。的松质骨拉力螺钉固定。(二二)边缘型边缘型 骨折线处于平台边缘骨折线处于平台边缘,常被半月板覆盖常被半月板覆盖,需用探针牵开观
4、察。需用探针牵开观察。骨折无明显移位骨折无明显移位,X,X 片上往往难以发现。片上往往难以发现。由于平台边缘的骨折处于非负重区由于平台边缘的骨折处于非负重区,骨折块较小骨折块较小,可不作内可不作内固定固定,不影响术后的不负重功能训练。不影响术后的不负重功能训练。(三三)裂隙型裂隙型 多见于多见于X X线分型的劈裂型骨折线分型的劈裂型骨折,骨折线较宽骨折线较宽,深达皮质下松质深达皮质下松质骨。骨。手术时与关节面平行钻入导针固定骨块手术时与关节面平行钻入导针固定骨块,沿导针用空心自攻沿导针用空心自攻拉力螺钉固定拉力螺钉固定,螺钉应位于关节面下螺钉应位于关节面下5mm5mm。(四四)塌陷型塌陷型 累
5、及平台负重区域累及平台负重区域,有部分软骨块随整个骨块下沉有部分软骨块随整个骨块下沉,犹如陷犹如陷阱阱,探针有时无法触及其底部。探针有时无法触及其底部。撬拨复位恢复关节面平整撬拨复位恢复关节面平整,使塌陷骨块与周围高度差不超过使塌陷骨块与周围高度差不超过2mm2mm，植骨或骨水泥充填缺损，螺钉或支撑钢板固定，植骨或骨水泥充填缺损，螺钉或支撑钢板固定 (五五)劈裂塌陷型劈裂塌陷型 塌陷型及裂隙型的骨折形态同时存在。塌陷型及裂隙型的骨折形态同时存在。处理时先通过牵引、撬拨或导引器推顶复位。使用支撑钢处理时先通过牵引、撬拨或导引器推顶复位。使用支撑钢板以坚强固定板以坚强固定,或使用外固定支架固定。或
6、使用外固定支架固定。(六六)粉碎型粉碎型 整个平台关节面被分为若干碎骨块整个平台关节面被分为若干碎骨块,松质骨暴露松质骨暴露,多数伴有多数伴有半月板或其它结构损伤。半月板或其它结构损伤。处理时只能将主要负重面的骨块撬拨复位处理时只能将主要负重面的骨块撬拨复位,再在胫骨上端再在胫骨上端作有限切开作有限切开,采用支持钢板和松质骨拉力螺钉作坚强内固定采用支持钢板和松质骨拉力螺钉作坚强内固定,或用外或用外固定支架固定。关节面下的胫骨缺损用自体松质骨或同种异体骨植固定支架固定。关节面下的胫骨缺损用自体松质骨或同种异体骨植骨填充。骨填充。(七七)胫骨棘骨折胫骨棘骨折 关节镜下可见前交叉韧带充血关节镜下可见
7、前交叉韧带充血,探针探查可见探针探查可见ACL ACL 松弛松弛,其胫其胫骨棘附着处骨块呈不同程度翻转骨棘附着处骨块呈不同程度翻转,撕脱骨块大小、方向不一撕脱骨块大小、方向不一,骨折处骨折处有鲜血溢出有鲜血溢出 治疗时可自胫骨前下方偏内侧骨皮质治疗时可自胫骨前下方偏内侧骨皮质,向胫骨棘方向钻通隧向胫骨棘方向钻通隧道道,在镜下以钢丝或不可吸收缝线穿过在镜下以钢丝或不可吸收缝线穿过ACL ACL 及骨片接合部或横穿骨及骨片接合部或横穿骨片片,再穿过隧道再穿过隧道,至胫骨前下方骨孔处打结固定至胫骨前下方骨孔处打结固定 (八八)合并骨折型合并骨折型 少数病例可在镜下发现股骨或髌骨骨软骨骨折少数病例可在
8、镜下发现股骨或髌骨骨软骨骨折,损伤部位在损伤部位在骨折的胫骨平台对应的股骨髁或髌骨侧方骨折的胫骨平台对应的股骨髁或髌骨侧方,较表浅较表浅,在一般在一般X X 片上不片上不易发现。易发现。如发生在髌骨或股骨髁面如发生在髌骨或股骨髁面,损伤较小损伤较小,仅作刨削处理。若骨折较大仅作刨削处理。若骨折较大,有明显裂隙有明显裂隙,不处理将影响关节面的整合性不处理将影响关节面的整合性,则可选用可吸收螺钉或则可选用可吸收螺钉或同种异体骨螺钉同种异体骨螺钉,在关节镜下作有限切开内固定在关节镜下作有限切开内固定诊断诊断关节镜辅助下复位内固定术优点优点：1 1、手术创伤小、手术创伤小,能直接观察到关节内结构的损伤
9、能直接观察到关节内结构的损伤 2 2、监视关节软骨与骨的复位、监视关节软骨与骨的复位,提高复位的准确性提高复位的准确性,避免或减轻创避免或减轻创伤性关节炎的发生伤性关节炎的发生;3 3、确保内固定可靠合理确保内固定可靠合理,允许早期不负重的功能训练允许早期不负重的功能训练,防止关防止关节僵直节僵直,有助于关节功能的恢复有助于关节功能的恢复手术指征手术指征 目前争论较多，无统一标准目前争论较多，无统一标准 任何导致关节失稳的胫骨平台骨折均需要切开复位内固定任何导致关节失稳的胫骨平台骨折均需要切开复位内固定 关节面塌陷关节面塌陷2mm2mm，或平台增宽，或平台增宽5mm5mm 还需考虑：患者年龄、
10、既往生活质量、生活能力、合并内科疾病及还需考虑：患者年龄、既往生活质量、生活能力、合并内科疾病及患患者期望值，医生经验、器械条件。者期望值，医生经验、器械条件。术前准备术前准备术前注意了解肢体神经和血管是否受损，排除身体其它术前注意了解肢体神经和血管是否受损，排除身体其它部位骨折部位骨折术前常规摄患膝前后位与侧位术前常规摄患膝前后位与侧位X X线片线片三维三维CTCT重建有助于手术入路、复位和内固定方案的确定重建有助于手术入路、复位和内固定方案的确定膝关节膝关节MRIMRI检查，有助于了解关节内组织结构的损伤检查，有助于了解关节内组织结构的损伤患肢妥善固定，并适当抬高，闭合性骨折宜肿胀减轻后患
11、肢妥善固定，并适当抬高，闭合性骨折宜肿胀减轻后手术手术手术方法手术方法 神经阻滞麻醉下行膝关节镜的前方内外侧标准切口进行关节神经阻滞麻醉下行膝关节镜的前方内外侧标准切口进行关节腔探查、全面了解膝关节腔内情况腔探查、全面了解膝关节腔内情况 详细探查骨折块形态、移位方向和程度、软骨缺损程度，以详细探查骨折块形态、移位方向和程度、软骨缺损程度，以及是否存在半月板和前后交叉韧带损伤及是否存在半月板和前后交叉韧带损伤 根据镜下观察进行相应的关节腔内处理，如半月板部分切除，根据镜下观察进行相应的关节腔内处理，如半月板部分切除，骨或软骨碎片、血凝块的取出等骨或软骨碎片、血凝块的取出等手术方法手术方法在关节镜
12、监视下，以前叉定位器确定塌陷骨折的中心稍在关节镜监视下，以前叉定位器确定塌陷骨折的中心稍偏外侧作为导针穿刺方向，在平台下胫骨结节内侧偏外侧作为导针穿刺方向，在平台下胫骨结节内侧2CM2CM处向塌陷骨折处钻入克氏针做导向针，纵向切口处向塌陷骨折处钻入克氏针做导向针，纵向切口皮肤约皮肤约1.5CM1.5CM，深及骨膜下。在关节镜和，深及骨膜下。在关节镜和C C臂机监视下臂机监视下抬举关节面软骨，保持关节面软骨稍凸并高于正常关抬举关节面软骨，保持关节面软骨稍凸并高于正常关节面约节面约2MM,2MM,复位满意后，转入复位满意后，转入 克氏针暂时固定骨折克氏针暂时固定骨折块，块，“C C”臂正侧位透视确
13、认，顺着克氏针旋入空心臂正侧位透视确认，顺着克氏针旋入空心螺钉，亦可钢板固定，缺损区植骨或骨水泥填充螺钉，亦可钢板固定，缺损区植骨或骨水泥填充.镜下监视螺钉不能侵及关节面，更不可进入关节腔，螺镜下监视螺钉不能侵及关节面，更不可进入关节腔，螺钉加压要恰当，既要达到关节面平整，又不致发生骨钉加压要恰当，既要达到关节面平整，又不致发生骨折块碎裂折块碎裂手术方法手术方法 对交叉韧带撕脱性骨折、内侧副韧带完全断裂一期修复对交叉韧带撕脱性骨折、内侧副韧带完全断裂一期修复 对合并半月板损伤，可一期行半月板切除或缝合术对合并半月板损伤，可一期行半月板切除或缝合术 对合并交叉韧带的处理，对交叉韧带挫伤而非完全断
14、裂时，对合并交叉韧带的处理，对交叉韧带挫伤而非完全断裂时，可不予处理，若交叉韧带完全断裂，则骨折愈合后进行二期韧可不予处理，若交叉韧带完全断裂，则骨折愈合后进行二期韧带重建带重建 术毕常规留置关节腔负压引流装置，再次术毕常规留置关节腔负压引流装置，再次“C C”臂机透视证实臂机透视证实骨折复位位置正确，固定良好骨折复位位置正确，固定良好术后处理弹力绷带适度加压，并结合患膝冰敷弹力绷带适度加压，并结合患膝冰敷48 h关节腔负压引流装置于术后关节腔负压引流装置于术后2448 h拔出拔出抬高患肢，并根据术中情况决定是否加用外固定以及应用时间抬高患肢，并根据术中情况决定是否加用外固定以及应用时间坚持坚持“早锻炼、晚负重早锻炼、晚负重”的原则的原则其它，包括术后常规静脉抗炎、止血治疗和及时复查其它，包括术后常规静脉抗炎、止血治疗和及时复查X线平片等线平片等并发症并发症 早期：软组织坏死、感染、下肢深静脉血栓形成早期：软组织坏死、感染、下肢深静脉血栓形成 晚期：内固定物性疼痛、固定失效、创伤后关节炎、晚期：内固定物性疼痛、固定失效、创伤后关节炎、畸形愈合、不愈合、关节纤维化、强直等畸形愈合、不愈合、关节纤维化、强直等护理问题及诊断护理问题及诊断1、疼痛2、恐惧 与担心手术及预后有关3、知识缺乏 缺乏手术、麻醉相关的知识4、潜在并发症 切口感染、出血、泌尿系统感染谢谢谢谢
