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1、调脂治疗的重点与难点问题调脂治疗的重点与难点问题长城国际心脏病学会议长城国际心脏病学会议http:/www.gw-icc.org/未经长城国际心脏病学会议组委会许可,任何组织和个人不得任意修改本PPT幻灯片.该课件发布于心血管网http:/ 高危患者的早期、强化治疗高危患者的早期、强化治疗一、调脂治疗的重点一、调脂治疗的重点:确定高危病人确定高危病人有多重危险因素的病人冠心病及冠心病等危症急性冠脉综合征冠脉血管重建术后ACS患者有多个不稳定斑块血管造影和IVUS显示的典型的多个不稳定斑块。罪犯血管为左前降支的堵塞部分（A.箭头所指为管腔）；IVUS 在（B）和（C）又发现2个破裂斑块。Riou
2、fol et al,Circulation 2002;106:804-808.不稳定斑块稳定斑块Unstable PlaqueLipid coreStable PlaqueLipid coreFibrous capInflammatory cellsFewerinflammatory cellsFibrous capNCEPATP III 新报告强调新报告强调:高危病人强化降脂高危病人强化降脂 190190mg/dLmg/dL(160-190(160-190mg/dLmg/dL；可选可选考虑降考虑降LDLLDL药物药物 160160mg/dLmg/dL160160mg/dLmg/dL低危：低危
3、：0 01 1危险危险因素因素 160160mg/dLmg/dL 130130mg/dLmg/dL130130mg/dLmg/dL中等风险：中等风险：2 2危危险因素（险因素（1010年风年风险险10%10%）130130mg/dLmg/dL(100-129md/dL;(100-129md/dL;可选可选考虑药物考虑药物)130130mg/dL#mg/dL#130130mg/dLmg/dL(可选目标：可选目标：100100mg/dLmg/dL)中等高危：中等高危：2 2危危险因素（险因素（1010年风年风险险10102020）100100mg/dLmg/dL(100mg/dL;(100mg/d
4、L;可选考虑可选考虑药物药物)100100mg/dL#mg/dL#100100mg/dLmg/dL(可选目标：可选目标：7020%20%）考虑药物治疗考虑药物治疗开始开始TLCLDL-C目标风险类别风险类别#对于高危和中等高危患者，只要存在生活方式相关的危险因素，就应考虑TLC，而无论LDL水平如何NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39NCEP新报告提示：强化治疗降胆固醇治疗的新趋势极高危病人极高危病人可以选择的LDL-C 目标为70mg/dL(1.8 mmol/L)当在高危或中等高危患者高危或中等高危患者使用降LDL药物治疗时，建议治疗强度至少至少应达
5、到将LDL-C水平降低3040（标准剂量）。NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39在在AMI24小时内用他汀可使早期死亡率减半小时内用他汀可使早期死亡率减半国家心肌梗死注册300823例AMI病人,根据病人服用他汀情况,将病人分为四组:1组:AMI 入院前接受他汀治疗,入院后仍继续(17118人)2组:在入院24小时内新开始他汀治疗(21978人)3组:未早期接受他汀治疗(126128人)4组:中断他汀治疗(9411人)比较各组病人住院期间事件的发生率死亡危险:1组:5.3%2组:4.0%3组:15.4%4组:16.5%早期应用能够他汀心源性性休克、心律
6、失常、心脏停搏以及心脏破裂的危险性也降低可能机制：减少在缺血心肌的炎症细胞聚集、氧化应激和单核细胞附着等Am J Cardiol 2005,96:611 高危患者（ACS）早期强化他汀治疗的意义1)稳定斑块2)逆转斑块3)减少心血管事件作用主要源于他汀降低LDL-C的作用，部分源于抗炎、抗氧化、抗栓作用。GAIN（德国阿托伐他汀IVUS）研究131名PCI后患者随机接受阿托伐他汀20-80mg/日与常规治疗一年阿托伐他汀LDL-C降低42%(平均剂量36mg/天），常规治疗组降低16%阿托伐他汀组斑块体积缩小，而且hyperechogenicity（高回声）指数增加（提示斑块密度和纤维组织增加
7、）（提示斑块密度和纤维组织增加）Schartl M et al,Circulation 2001;104:387-392.Peter Libby et al,Am J cadiol 2003;91(suppl):4B-8B.Plaque VolumeHyperechogenicityHypoechogenicityp=NSp=.02p=NS“立普妥组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变，而这种改变可能减少斑块破裂的风险立普妥组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变，而这种改变可能减少斑块破裂的风险.”GAIN 研究显示：立普妥能够延缓斑块的进展和稳定斑块 （3D IVUS)Source:Scha
8、rtle M,Circulation.2001;104:387-392.治疗治疗12月后的改变月后的改变 (%)AtorvastatinUsual Care立普妥组：LDL-C，15586mg/dL常规治疗组：LDL-C，166140mg/dL阿托伐他汀阿托伐他汀(立普妥立普妥)20mg逆转斑块进展逆转斑块进展Okazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-68ESTABLISH研究:ACS病人早期他汀治疗病人早期他汀治疗(日本日本)6个月间平均百分比改变p6 个月个月稳定稳定 CAD一级预防一级预防二级预防二级预防Schwartz GG et al.Am
9、J Cardiol 1998;81:578581.随访时间:15.0年;26.1年;35.4年.MIRACL结果：阿托伐他汀（立普妥）强化治疗仅16周即显著减少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件的时间(周)16累积事件发生率（）累积事件发生率（）主要终点事件发生率主要终点事件发生率Schwartz GG,ET AL.JAMA.2001 Apr 4;285(13):1711-8.曲线在曲线在1个月就分离个月就分离立普妥立普妥80mg组：组：124（3.2）72（1.9）安慰剂组：安慰剂组：124（3.2）135（3.5）患者群：N:
10、3086n患者有不稳定性 心绞痛或非Q波急 性心肌梗死 n入院后24-96小时内随机分组PRavastatin Or AtorVastatin Evaluation and Infection Therapy(TIMI 22)普伐他汀、阿托伐他汀治疗评估和抗感染治疗普伐他汀、阿托伐他汀治疗评估和抗感染治疗Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10PROVE IT结果:阿托伐他汀（立普妥）强化治疗组主要终点16%0死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730随访月数16P=0.005立普妥80
11、mg 降至降至62 mg/dL 普伐他汀40mg 降至降至95mg/dL Christopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.曲线很早就分离，并且获益持续到研究结束曲线很早就分离，并且获益持续到研究结束PROVE-IT研究结果30天天90天天180天天随访结束随访结束危险性降低危险性降低171814160.50.751.01.251.5阿托伐他汀更好阿托伐他汀更好普伐他汀更好普伐他汀更好Christopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.阿托伐他汀阿托伐他汀(立普妥立普妥)强效降脂在强效降脂在3030天时即可出
12、现临床获益天时即可出现临床获益早期、持续地降低LDL-C至显著低于目前治疗目标值的水平（立普妥组：LDL-C中位数水平降至62mg/dl）能使这些患者获益。2004年8月ESC会议上公布了A to Z研究Z部分的结果 支持高危病人强化降脂 不同他汀的强化降脂疗效和安全性可能存有差异 未达显著性，但有趋势（降低未达显著性，但有趋势（降低1111）0152010504812162024患者数患者数辛伐他汀辛伐他汀40/80mg/d安慰剂辛伐他汀安慰剂辛伐他汀20mg/d2265203919501855163213771020223220041904180815711331979累积事件发生率累积事
13、件发生率（）（）HR=0.89（95CI，0.76-1.04）；）；P=0.14安慰剂辛伐他汀安慰剂辛伐他汀20mg/d辛伐他汀辛伐他汀40/80mg/dde Lemos JA,et al.JAMA.2004;292:1307-1316RR=16.7%RR=14.4%对对ACS患者强化降脂研究的比较患者强化降脂研究的比较009肌病事件16NA11 研究后期&1816*0*研究早期事件降低（）383417对照组间C-RP降低差值（）28NA15 研究后期336362 研究早期*对照组间LDL-C降低差值(mg/dl)416230864497进入随机分组的患者数PROVE IT 3MIRACL 2
14、A to Z 1*随机分组后120天测量，随机分组后90天测量，&研究结束时测量，CK升高超过10倍正常上限1de Lemos JA,et al.JAMA.2004;292:1307-1316.2Kindy S,et al.Circulation.2003;108:1560-1566.3Cannon CP,et al.N Engl J Med.2004;350:1495-1504.ACS患者早期强化他汀治疗的意义ACS患者常常有多个不稳定斑块强化他汀治疗可稳定斑块、降低再发事件、阻断/逆转斑块进展其作用主要来源于他汀降低LDL-C的作用，部分来源与其抗炎、抗氧化、抗栓，达到稳定斑块作用Schw
15、artz et al,A Heart J.2005;149:377-340.相对危险性下降相对危险性下降RIKS-HIA-Cox 回归分析他汀及/或 14天内进行血管再通术比较心梗后的死亡率心梗后的死亡率(14-365天，天，n=19,305)4004003003002002001001000 0Cumulative probability of deathCumulative probability of death.05.05.04.04.03.03.02.02.01.010.000.00只有他汀治疗只有他汀治疗(4,707)34%(p0.001)46%(p0.001)64%(p0.001
16、)Adapted from Stenestrand U et al JAMA 2001;285(4):430-436;Stenestrand U et al XXII European Society of Cardiology Annual Congress.Amsterdam,August 2630,2000.(天)1、糖尿病患者调脂治疗2、特殊性脂质异常的处理3、他汀类药物的安全性问题4、联合用药中的问题5、提升治疗达标率 二、调脂治疗的难点二、调脂治疗的难点难点难点1、糖尿病血脂异常的处理、糖尿病血脂异常的处理 （高（高TG/低低HDLC）难点难点2.1 甘油三酯轻中度升高的处理甘油三酯轻中度升高的处理 TG 200 499mg/dL(2.265.63mmol/L)主要目标：主要目标：LDL-C达标达标 非非-HDL 胆固醇胆固醇:次级目标次级目标非非-HDL 胆固醇胆固醇=VLDL-C+LDL-C=(总胆固醇总胆固醇 HDL-C)非非-HDL胆固醇目标值胆固醇目标值:LDL-C目标值目标值+30 mg/dLNCEP,Adult Treatment Panel III.JAMA
