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1、第十二章 颈部疾病患者的护理学习目标掌握单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进患者 的护理评估、护理措施及健康指导。熟悉单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进的临 床变现、辅助检查及治疗要点。了解单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、甲 状腺肿瘤的病因及发病机制 甲状腺是人体在最大的内分泌腺，位于颈前正中，甲状软骨下方、气管的两旁，由左、右两叶和中央峡部构成。可随吞咽动作上下移动。一般附有4个甲状旁腺.分泌甲状旁腺激素，调节体内钙的代谢。成人甲状腺重约20-25克。解剖解剖甲状腺的血甲状腺的血液供应非常丰富，主要由两侧的甲状腺液供应非常丰富，主要由两侧的甲状腺上、下动脉供应。甲状腺附近的神经主要有舌上上、下动脉供应
2、。甲状腺附近的神经主要有舌上神经和喉返神经。神经和喉返神经。声带运动声带运动 单单侧：声音嘶哑甚至失音侧：声音嘶哑甚至失音舌上神经舌上神经 双侧：呼吸困难或窒息双侧：呼吸困难或窒息 内支内支:感觉感觉-饮水呛咳饮水呛咳喉返神经喉返神经 外支：运动外支：运动-声带松弛、声调降低声带松弛、声调降低解剖图片第一节 甲状腺功能亢进 甲状腺功能亢进简称甲亢，是甲状腺激素分泌过多引起的以功能代谢亢进和神经系统功能紊乱为主要特征的内分泌性疾病。多见与女性，男女比例为1:4-7,20-40岁多见。分类原发性甲亢继发性甲亢高功能腺瘤临床变现腺体弥漫性增大，两侧对称伴有突眼症，功能亢进症状，又称突眼性甲状腺肿腺体
3、呈结节状，两侧多不对称，无突眼症，易造成心肌损害单个自主性高功能结节，周围甲状腺组织萎缩性改变，无突眼症好发年龄20-40岁多见多在40岁以上其他临床上最常见较少见很少见病因和发病机制 病因目前尚未明确，但近年来认为原发性甲亢是一种自身免疫性疾病。患者血液中有两类刺激甲状腺的自身抗体与促甲状腺激素受体结合，从而加强甲状腺细胞功能，分泌大量T3、T4。临床表现局部表现：甲状腺弥漫性对称性肿大伴杂音和震颤为本病的一种特殊体征。（在诊断上有重要意义，但应与静脉音和颈动脉杂音鉴别。）突眼征突眼征典型者双侧眼球突出、眼裂增宽典型者双侧眼球突出、眼裂增宽个别突眼严重者，上下眼睑难以闭合，个别突眼严重者，上
4、下眼睑难以闭合，甚至不能盖住角膜甚至不能盖住角膜凝视时瞬目减少凝视时瞬目减少临床表现全身症状怕热多汗食欲亢进、消瘦、体重下降心悸、脉快有力，脉率常在脉快有力，脉率常在100100次分钟以次分钟以上，休息和睡眠时仍快上，休息和睡眠时仍快交感神经功能亢进交感神经功能亢进多语，性情急躁，容易激动，失眠，双手常多语，性情急躁，容易激动，失眠，双手常有细速颤动，怕热，多汗。有细速颤动，怕热，多汗。辅助检查3.血清甲状腺素测定血清甲状腺素测定甲亢患者的血清甲亢患者的血清T3T4均升高。但均升高。但T3上升早且上升早且快，可高于正常快，可高于正常4倍左右，倍左右，t4上升慢，仅上升慢，仅为正常的为正常的2.
5、5倍，所以倍，所以t3测定对于诊断甲亢测定对于诊断甲亢具有较高敏感性。具有较高敏感性。4B超超科发现甲状腺的肿大程度、性质及单结节或科发现甲状腺的肿大程度、性质及单结节或多结节。多结节。护理问题护理问题营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与基础代增高有与基础代增高有关关焦虑和恐惧焦虑和恐惧 与环境改变，手术治疗和预后有关与环境改变，手术治疗和预后有关吞咽困难吞咽困难 与颈部手术后吞咽引起疼痛有关与颈部手术后吞咽引起疼痛有关潜在并发症潜在并发症 甲状腺危象、手足抽搐、呼吸困难、甲状腺危象、手足抽搐、呼吸困难、或窒息或窒息 护理措施护理措施 术前护理术前护理（1）完善术前各项检查除全面
6、的体格检查和）完善术前各项检查除全面的体格检查和必要的化验检查外，还包括必要的化验检查外，还包括 颈部透视或摄片心脏、心电图检查颈部透视或摄片心脏、心电图检查喉镜检查测定基础代谢率喉镜检查测定基础代谢率护理措施(3)心理护理：向患者做好解释工作，消除其紧张和顾虑，使患者情绪稳定，对精神过度紧张或失眠者，科给予镇静剂或安眠药。（4）饮食护理高热量、高蛋白质和富含）饮食护理高热量、高蛋白质和富含维生素的食物，足够的液体摄入，少量多餐维生素的食物，足够的液体摄入，少量多餐,禁用浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟、酒禁用浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟、酒.（5）适当休息与活动）适当休息与活动 为患者提供安静的
7、环境，避免患者精为患者提供安静的环境，避免患者精神过度刺激和过度兴奋，病情重及合并心力衰竭的患者应神过度刺激和过度兴奋，病情重及合并心力衰竭的患者应绝对卧床休息，睡眠时垫高枕头，颈部为屈曲，一减少肿绝对卧床休息，睡眠时垫高枕头，颈部为屈曲，一减少肿大的甲状腺对气管的压迫。大的甲状腺对气管的压迫。护理措施（6）其他措施）其他措施 练习体位、深呼吸咳嗽、练习体位、深呼吸咳嗽、突眼保护眼睛涂眼膏戴眼罩、常规准备如气突眼保护眼睛涂眼膏戴眼罩、常规准备如气管切开包。管切开包。护理措施术后护理1）体位：患者回病房后取平卧位，清醒后取半卧位，活动时注意保持头部的固定，以免伤口出血。2）严密观察病情：定时测生
8、命体征，直至平稳，鼓励患者说话，有效咳嗽，保持呼吸道通畅，床边备气管切开包，呼吸机等以备急需。3)引流管护理 注意观察引流液量，颜色。性质，及时更换敷料，保持引流通畅，一般术后24-48小时拔除。4）饮食护理术后术后6h即可给予少量温凉流质饮食，若无呛咳、即可给予少量温凉流质饮食，若无呛咳、误咽等不适，可逐步给予半流质饮食，但不误咽等不适，可逐步给予半流质饮食，但不可过热，以免加重创口渗血。鼓励病人少量可过热，以免加重创口渗血。鼓励病人少量多餐多餐,加强营养，一般术后加强营养，一般术后3-4天即可恢复正天即可恢复正常饮食，避免刺激粗糙食物。常饮食，避免刺激粗糙食物。护理措施5 5）特殊药物的应
9、用）特殊药物的应用 甲亢病人术后继续服用复方碘化钾溶液，甲亢病人术后继续服用复方碘化钾溶液，每日每日3 3次，以每次次，以每次1616滴开始，逐日每次减少滴开始，逐日每次减少1 1滴，直至每次滴，直至每次3d3d，术前用普萘洛尔准备者，术前用普萘洛尔准备者，术后急需服用术后急需服用4-74-7天。天。健康指导向患者讲解疾病的相关知识，稳定患者的情绪，使其积极配合治疗。饮食：嘱患者戒烟，戒酒，保证足够的营养，清淡饮食，避免刺激。休息与活动：指导患者自我控制情绪，保持愉悦心情，避免过多或剧烈活动。教会患者术后在保护头颈部的同时早期下床活动。练习颈部活动，促进功能恢复，指导声音嘶哑患者进行发声训练。
10、用药指导：指导患者术后正确服药，告知服药的必要性。第二节 甲状腺肿瘤一、甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤是最常见的良性肿瘤。约占甲状腺疾病的60%，按病理形态科分为滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤，其中滤泡状腺瘤多见。临床表现多发生于女性（多发生于女性（2040岁）岁）颈前单发性肿物颈前单发性肿物(良性特点良性特点)20并发甲亢、并发甲亢、10癌变癌变表面光滑，边界清楚，包膜完整，质软，无压痛。辅助检查同位素同位素131I：温结节，囊性变温结节，囊性变冷结节冷结节B超：囊性超：囊性/实质性实质性治疗要点患侧甲状腺次全切除术，标本病理检查患侧甲状腺次全切除术，标本病理检查目前多采用腔镜甲状腺切除术。目前多采用腔镜甲状
11、腺切除术。腔镜甲状腺切除术禁忌症；腔镜甲状腺切除术禁忌症；甲状腺恶性肿瘤；难以纠正的严重凝血功能甲状腺恶性肿瘤；难以纠正的严重凝血功能障碍；甲亢；胸骨后巨大甲状腺肿；有颈障碍；甲亢；胸骨后巨大甲状腺肿；有颈前手术史；高龄患者不能耐受全麻者。前手术史；高龄患者不能耐受全麻者。护理问题吞咽困难 与颈部手术创伤及局部肿块压迫 有关。焦虑，恐惧 担心疾病恶变手术治疗及预后有关。知识缺乏 缺乏对本疾病术后功能锻炼相关知识的了解。潜在并发症 术后出血、呼吸困难或窒息等。护理措施术前护理协助患者做好术前常规检查心理护理：向患者做好解释工作，使患者积极接受治疗。术后护理一般护理：防止患者呕吐，注意观察患者的吞
12、咽和发音，嘱患者少讲话，避免剧烈转动颈部，防止诱发伤口出血。创口的观察和护理：注意观察渗出液的颜色，通常为淡黄色，24-48小时基本消失，保持敷料清洁干燥；防止伤口出血多采用局部加压法；观察患者胸前及颈前皮肤有无皮下瘀点、瘀斑及气肿，一般会自行消失。二、甲状腺癌甲状腺癌是高发的颈部恶性肿瘤。占全身恶性肿瘤的1%，女性发病率高于男性。病因不肯定，目前认为可能与以下因素有关 放射性损伤碘过量或缺碘 其他甲状腺癌变遗传因素临床表现临床表现 初期：颈部发现单个、固定、质硬、表面初期：颈部发现单个、固定、质硬、表面高低不平、随吞咽上下移动的肿块。高低不平、随吞咽上下移动的肿块。中期：肿块增大，吞咽时上下
13、移动度减低中期：肿块增大，吞咽时上下移动度减低.晚期：常因压迫喉返神经、气管或食管而晚期：常因压迫喉返神经、气管或食管而出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难；若压迫出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难；若压迫颈交感神经节，可产生颈交感神经节，可产生HornerHorner综合征综合征；颈丛浅；颈丛浅支受侵时可有耳、枕、肩等部位的疼痛。支受侵时可有耳、枕、肩等部位的疼痛。辅助检查辅助检查 放射性同位素扫描放射性同位素扫描为冷结节，边缘一般为冷结节，边缘一般较模糊。较模糊。细针穿刺细胞学检查细针穿刺细胞学检查据此诊断的正确率可据此诊断的正确率可高达高达80%以上。以上。B型超声检查型超声检查血清降钙素测定
14、值血清降钙素测定值增高值有助于髓样癌增高值有助于髓样癌的诊断。的诊断。治疗要点以手术为主，患侧腺体连同峡部全切除，对以手术为主，患侧腺体连同峡部全切除，对侧腺体大部分切除，必要时行颈部淋巴结侧腺体大部分切除，必要时行颈部淋巴结清扫术或放射性碘治疗等，未分化癌通常清扫术或放射性碘治疗等，未分化癌通常采用外放射治疗。内分泌治疗。采用外放射治疗。内分泌治疗。护理问题焦虑 与担心手术及预后有关疼痛 有手术创伤及局部肿块压迫有关呼吸道清理无效 与咽喉部及气管受刺激等有关。知识缺乏 缺乏对本病术后功能锻炼的知识。潜在并发症 呼吸困难和窒息，出血，手足抽搐等。健康指导心理指导：指导患者调整心态，积极面对疾病，接受治疗。颈部功能锻炼：向患者说明术后早期活动的必要性和活动方法。术后嘱患者做吞咽动作，5-6次/天，每分10次，术后一周开始增加侧颈功能锻炼，第三周加大颈部活动范围，切口愈合后逐渐进行颈部活动直至出院后3月，切口愈合后可开始肩关节和颈部的功能锻炼，并随时保持患侧上肢高于健侧的体位，以防肩下垂。定期复诊：教会患者自我检查颈部的方法。药物指导：指导患者服药方法及注意事项。
