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1、围手术期护理围手术期护理围手术期概念 围手术期（Perioperative period)从病人决定接受手术治疗开始到病人术后痊愈出院的整个时期，分为手术前、中、后期三个阶段。内 容一、术前护理一、术前护理二、术后护理二、术后护理三、术后并发症的防治和护理三、术后并发症的防治和护理一、术前护理 目的：在全面评估的基础上，做好必需的术前准备，纠正病人存在的生理、心理问题，提高病人对手术的耐受力，使手术的风险降至最低。方法：护理评估护理诊断护理措施护理 评价1.1.术前护理评估术前护理评估健康史健康史身心状况身心状况 身心状况生理状况年龄营养状况体液平衡状况感染情况各系统状况心理社会状况心理状况家
2、庭社会状况各系统状况和高危因素各系统状况和高危因素心血管系统心血管系统-高血压、冠心病、心肌梗死高血压、冠心病、心肌梗死呼吸系统呼吸系统-肺部疾患、吸烟史、肺功能肺部疾患、吸烟史、肺功能泌尿系统泌尿系统-尿路感染、肾脏疾病、肾功能、前列腺尿路感染、肾脏疾病、肾功能、前列腺血液系统血液系统-贫血、出血、凝血功能贫血、出血、凝血功能神经系统神经系统-颅内压增高、意识情况颅内压增高、意识情况消化系统消化系统-肝脏及胃肠道情况肝脏及胃肠道情况内分泌系统内分泌系统-血糖血糖其它其它-水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱心血管系统的术前评估围术期心肌梗死的发生率为1，因心血管疾病导致的病死率为
3、0.3。l危险高峰通常在围术期72小时内,大多数心肌梗死病人被检测是在24小时内。我们如何能预测围手术期心脏危险我们如何能预测围手术期心脏危险?1.1.Goldman:Goldman:在非心脏手术中心脏多因素风险指数，在非心脏手术中心脏多因素风险指数，197719772.2.Detsky:Detsky:患者接受非心脏手术预测心脏并发症患者接受非心脏手术预测心脏并发症,1986,1986,修改了修改了GoldmanGoldman并具体化并具体化.3.3.Lees Lees 心脏风险指数心脏风险指数,1999:,1999:修改修改Goldman Goldman 并认为并认为最全面最全面4.4.AS
4、A ASA 分级分级,1974:,1974:较常用较常用5.5.ACC/AHA ACC/AHA 指南指南,1996,2002,2007,2009,1996,2002,2007,2009Goldman心脏风险指数（Goldmans index of cardiac risk）是由Goldman等人于1977年提出的，用于评估40岁以上患者的围手术期心脏并发症发生风险，包括9项指标：1、收缩期第二心音奔马律或高静脉压：11分2、近6个月内的心肌梗死：10分3、心电图任何导联上5次/分钟室性期前收缩：7分4、非窦性节律或最后一次心电图上出现房性期前收缩：7分5、年龄70岁：5分6、急诊手术：4分7、
5、胸腔、腹腔或主动脉手术：3分8、显著的主动脉狭窄：3分9、健康情况差：3分 评分为0-5分，上述危险性55PaO2 (mmHg)6070 5060 50MVV%预计值预计值 5075 3350 70 5070 50 FEV1 (L)1.01.5 0.51.0 0.5VC (L)1.52.0 1.01.5 25次次/minFEV1 2.0LMVV%55%气体交换气体交换PaO2 mmHg 45mmHg腹部手术高危病人的肺功能状态腹部手术高危病人的肺功能状态 肺功能肺功能 高危病人高危病人心肺储备心肺储备登楼试验登楼试验 一次一次45mmHg腹部手术术后可能需延长支持呼吸时腹部手术术后可能需延长支
6、持呼吸时间或难以脱离呼吸机间或难以脱离呼吸机FEV1%50%FEV1/FVC50%MVV%正常3倍以上，或AST/ALT1，有可能是急性病毒性肝炎。如果ALT高于正常3倍以上，延期手术和重复相关检查。择期手术应取消。急性无黄疸肝炎，手术死亡率高，除非急症，不宜手术。显性肝病病人围术期风险评估很难十分精确。肝汁淤积性肝病病人，围术期可能发生严重循环不稳定。慢性活动性肝炎或肝炎肝硬化，围术期在护肝治疗下，可行急症，择期手术。术前肾功能评估其他系统评估血液系统：血液系统：贫血贫血-HB:70g/L.-HB:70g/L.低蛋白低蛋白-30g/L.-30g/L.内分泌系统：血糖内分泌系统：血糖-5.6-
7、5.611.2mmol/L。耐受良好耐受良好36 1 1、皮肤准备、皮肤准备 皮肤准备皮肤准备是是预防切口感染预防切口感染的重要环节。皮肤准的重要环节。皮肤准 备的重点是清洁手术区域皮肤。备的重点是清洁手术区域皮肤。备皮时间是手术前备皮时间是手术前1 1天？还是手术当天？天？还是手术当天？美国围手术期注册护士协会（Association of Perioperative Registered Nurses,AORN）对备皮给出了以下操作性建议：1.备皮需在手术当天进行，而且备皮过程的执行应在手术室之外；2.只应对妨碍手术进行的毛发部位进行备皮；3.应使用备皮器进行备皮，备皮器可以是一次性使用的
8、电动/电池备皮器，也可以是重复使用的备皮器，前提是备皮器的可重复使用的备皮器头应消毒后才可以在下一位病人身上使用。实用护理杂志术前不同时间备皮对切口感染有无差异的临床观察被引用47次。结论：术前2h 内备皮者切口感染率远低于术前1天 备皮者。.颈部手术颈部手术自下唇至两乳头连线，自下唇至两乳头连线，两侧至斜方肌前缘两侧至斜方肌前缘腹部手术腹部手术上腹部：自乳头平线上腹部：自乳头平线至耻骨联合，两侧到至耻骨联合，两侧到腋后线。腋后线。下腹部：剑突至大腿下腹部：剑突至大腿上上1/3的前、内侧，外的前、内侧，外阴。两侧至腋后线阴。两侧至腋后线.腹股沟和阴囊部手术腹股沟和阴囊部手术自脐平至大腿上自脐平
9、至大腿上1/3前前内侧，两侧到髂嵴，内侧，两侧到髂嵴，包括外阴部包括外阴部会阴部及肛门手术会阴部及肛门手术上自髂前上棘，下上自髂前上棘，下到大腿上到大腿上1/3，包括，包括会阴及臀部。会阴及臀部。412 2、胃肠道准备、胃肠道准备 （1）饮食：胃肠道手术前病人术前饮食：胃肠道手术前病人术前1-3日日开始进流质饮食；从手术前开始进流质饮食；从手术前8-12小时禁食，小时禁食，4小小时禁饮。时禁饮。（2）置胃管或洗胃：胃肠道手术病人术前）置胃管或洗胃：胃肠道手术病人术前常规放置胃管。幽门梗阻病人术前常规放置胃管。幽门梗阻病人术前3日每晚以生日每晚以生理盐水洗胃，排空胃内潴留物，减轻胃粘膜充理盐水洗
10、胃，排空胃内潴留物，减轻胃粘膜充血水肿。血水肿。42 （3 3）灌肠：术前晚常规用）灌肠：术前晚常规用0.1%-0.2%肥皂水肥皂水灌肠一次。直肠、结肠手术病人术前须口服肠道灌肠一次。直肠、结肠手术病人术前须口服肠道抑菌药，以减少术后感染，术前抑菌药，以减少术后感染，术前3天开始服缓泻天开始服缓泻剂，每晚用剂，每晚用0.1%-0.2%肥皂水灌肠一次，术前晚肥皂水灌肠一次，术前晚清洁灌肠，并观察灌肠效果，应灌洗至流出液中清洁灌肠，并观察灌肠效果，应灌洗至流出液中无粪便为止。无粪便为止。433、呼吸道准备、呼吸道准备术前合并肺部感染者予积极抗感染处理，待炎症术前合并肺部感染者予积极抗感染处理，待炎
11、症控制再行手术治疗；合并肺功能通气障碍患者，控制再行手术治疗；合并肺功能通气障碍患者，行吹气球训练，锻炼肺功能；术前指导患者进行行吹气球训练，锻炼肺功能；术前指导患者进行咳嗽、咳痰训练及呼吸锻炼，痰多患者予氨溴索咳嗽、咳痰训练及呼吸锻炼，痰多患者予氨溴索化痰处理；术前两周禁烟。化痰处理；术前两周禁烟。4、心血管系统准备、心血管系统准备 高血压患者血压控制在高血压患者血压控制在160/100mmHg以下；以下；严重心律失常病人，用药物治疗尽可能使心率严重心律失常病人，用药物治疗尽可能使心率恢复正常方能手术。急性心肌梗死病人恢复正常方能手术。急性心肌梗死病人6个月个月内不实行择期手术，内不实行择期
12、手术，6个月以上，只要没有心个月以上，只要没有心绞痛发作，在监护条件下可施行手术。心力衰绞痛发作，在监护条件下可施行手术。心力衰竭病人，心力衰竭控制竭病人，心力衰竭控制3-4周后，再施行手术。周后，再施行手术。5、内分泌系统准备、内分泌系统准备6、血液系统准备、血液系统准备 术前术前7天停用阿司匹林；天停用阿司匹林；术前术前10天停用抗血小板药物；天停用抗血小板药物；血小板血小板5x109/L，建议输血小板；，建议输血小板；大手术血小板大手术血小板7.5x109/L。7、饮食和休息8、适应性训练9、术晨护理手术日晨的护理：手术日晨的护理：1 1、测、测T T、P P、R R、BPBP 2 2、
13、按手术需要置胃管，导尿管。、按手术需要置胃管，导尿管。3 3、取下假牙、假发、眼镜、发夹、手表、取下假牙、假发、眼镜、发夹、手表、首饰等。首饰等。4 4、遵医嘱术前用药。、遵医嘱术前用药。5 5、按手术需要将、按手术需要将X X线、线、CTCT等摄片，术中特等摄片，术中特殊用药随病人一同带入手术室。殊用药随病人一同带入手术室。50 1、纠正营养不良状态、纠正营养不良状态 鼓励多摄取碳水化合物、蛋鼓励多摄取碳水化合物、蛋白质和维生素丰富的饮食，不能经口进食者，给予鼻饲白质和维生素丰富的饮食，不能经口进食者，给予鼻饲或静脉营养支持，以改善病人的营养状况。贫血病人可或静脉营养支持，以改善病人的营养状
14、况。贫血病人可通过少量多次输血，纠正低蛋白血症。通过少量多次输血，纠正低蛋白血症。2、纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调、纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 脱水病脱水病人遵医嘱由静脉途径补充液体，记录人遵医嘱由静脉途径补充液体，记录24小时出入液量，小时出入液量，测体重；纠正低钾、低镁、低钙及酸中毒。测体重；纠正低钾、低镁、低钙及酸中毒。3、调整血糖、调整血糖 血糖控制在血糖控制在5.611.2mmol/L。二、二、术后护理术后护理目标：目标：尽快恢复正常生理功能，消除疼痛，减尽快恢复正常生理功能，消除疼痛，减轻术后不适，促进伤口愈合，促进轻术后不适，促进伤口愈合，促进术后术后早期活动，早期
15、活动，预防术后并发症。预防术后并发症。1 1、生命体征的观察、生命体征的观察 T T、P P、R R、BPBP 防止舌后坠防止舌后坠 鼓励排痰和深呼吸鼓励排痰和深呼吸 警惕肺部感染警惕肺部感染 有腹带者，包扎松紧适宜有腹带者，包扎松紧适宜 2 2、体位、体位全身麻醉尚未清醒的病人应平卧位，头转向一侧。蛛网膜下腔阻滞的病人亦应去枕平卧位68小时，防止脑积液外漏引起头痛。其他根据专科需要采取相应的卧位:颅脑手术:头高脚低斜坡卧位 颈胸手术:高半坐卧位 腹部手术:低半坐卧位或斜坡卧位 脊柱或臀部手术:仰卧或俯卧位3 3、切口护理、切口护理 观察切口敷料情况观察切口敷料情况严格无菌操作，保持伤口敷料清
16、洁干严格无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥燥切口有感染征象时局部热敷理疗切口有感染征象时局部热敷理疗昏迷、躁动病人和小儿给予约束昏迷、躁动病人和小儿给予约束抗生素的使用抗生素的使用改善病人营养状况改善病人营养状况及时处理易致腹内压增高因素及时处理易致腹内压增高因素 3 3、切口护理、切口护理手术切口分类:清洁 可能污染 污染手术切口愈合分类:甲级 乙级 丙级手术切口拆线:头面部:4-5日；下腹部、会阴部：67日 胸背部、上腹部、臂部：79日；四肢：1012日（近关节处延长12天）减张缝合：14天4、饮食护理非腹部手术：根据手术大小、麻醉方法和病人的反应而定腹部手术：尤其是肠道手术 2448小时禁食 34天肠鸣音恢复后少量流质 56天半流质饮食 79天恢复普通软食 1012天开始进普食5 5、引流管的护理、引流管的护理1.熟知引流管的作用和通向，切勿接错；2.妥当固定，以免脱落或滑入体腔内；3.观察、记录引流液的颜色、性状及量；4.保持引流通畅，避免压迫或扭曲，必要时采用负压吸引；5.保持引流装置无菌，防止污染，引流管皮肤出口处按无菌技术换药，每天更换引流袋；6.掌握各类引流管的拔管指征、拔
