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1、慢性心功能不全慢性心功能不全病例病例2020床：某患者床：某患者 性别：性别：男男 年龄：年龄：5555岁岁入院诊断：入院诊断：1.1.扩张型心肌病扩张型心肌病 2 2.心心律失常：平发房性期前收缩律失常：平发房性期前收缩 左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞 3 3.心功能心功能级级主诉：主诉：反复胸闷、气短反复胸闷、气短2 2年余，加重年余，加重3 3天天入院查体入院查体：T T：36.836.8 P P：7272次次/分分 R R：2424次次/分分 BP BP：9 96 6/61mmHg/61mmHg，营养中等，神志清楚，表情不安，步入病房。心营养中等，神志清楚，表情不安，步入病房。心界明
2、显向左扩大，心率界明显向左扩大，心率7272次次/分，律不齐，闻及早分，律不齐，闻及早搏搏6 6次次/分。分。病例病例 实验室检查实验室检查v20142014年年7 7月月2 25 5日日v血常规：单核细胞血常规：单核细胞9 9.8 8%红细胞分布宽度红细胞分布宽度1 18 8.4 4%血生化：白球比血生化：白球比1.1.04L04L 肌酐肌酐12 120 0umom/lumom/l 尿酸尿酸900900umom/lumom/l 尿素尿素10.510.5mmol/lmmol/l 高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇0.0.61 61mmol/l mmol/l 总蛋白总蛋白58.5g/l 58.
3、5g/l 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶316U/L316U/L 辅助检查辅助检查v20142014年年7 7月月2 25 5日心电图示：窦性心律，频发房性期前日心电图示：窦性心律，频发房性期前收缩伴短阵房性心动过速，左前分支传导阻滞收缩伴短阵房性心动过速，左前分支传导阻滞v20142014年年1 1月月4 4日心脏彩超：日心脏彩超：1 1、左心显著增大、左心显著增大 2 2、左心功能显著不全、左心功能显著不全 3 3、轻度肺动脉高压、轻度肺动脉高压 4 4、二尖瓣中度返流，三尖、二尖瓣中度返流，三尖 瓣、主动脉瓣轻度返流。瓣、主动脉瓣轻度返流。入院后治疗措施入院后治疗措施治疗治疗药物治疗药物治疗一级护
4、理一级护理低盐饮食低盐饮食测体重测体重心电监护心电监护吸氧吸氧完善各项检查完善各项检查治疗方案治疗方案v 监测生命体征，动态随访心电图、心肌酶变化监测生命体征，动态随访心电图、心肌酶变化v 监测监测体体重重v 完善相关检查完善相关检查v 抗血小板聚集：拜阿司匹灵抗血小板聚集：拜阿司匹灵100mg 100mg 口服口服 1/1/日日 增强心肌收缩力：地高辛增强心肌收缩力：地高辛0.125mg 0.125mg 口服口服 1/1/日日v 利尿、减轻心脏负荷：速尿、安体舒通利尿、减轻心脏负荷：速尿、安体舒通v 补钾：氯化钾缓释片补钾：氯化钾缓释片1g 1g 口服口服3/3/日日v 改善心肌收缩力、扩张
5、冠状动脉改善心肌收缩力、扩张冠状动脉 ：心脉隆注射液心脉隆注射液4ml 4ml 稀释稀释后静滴后静滴 1/1/日日v 益气扶正，改善心功能：参附注射液益气扶正，改善心功能：参附注射液60ml 60ml 稀释后静滴稀释后静滴 1/1/日日护理评估护理评估（四史、五方面、六心理社会）（四史、五方面、六心理社会）四史四史1 1、现病史、现病史:患者于患者于21 21日再次出现胸闷、气短，不能耐受任何活日再次出现胸闷、气短，不能耐受任何活动，夜间不能平卧，高枕下仍反复发作，不能入睡。为求进动，夜间不能平卧，高枕下仍反复发作，不能入睡。为求进一步治疗，门诊拟一步治疗，门诊拟“扩张型心肌病，心功能扩张型心
6、肌病，心功能级级”收住我科。收住我科。近期精神、饮食差，大小便正常。近期精神、饮食差，大小便正常。2 2、既往史：、既往史：20201 12 2年年4 4月开始劳累后出现胸闷、气短，不能耐受月开始劳累后出现胸闷、气短，不能耐受日常活动，休息后可逐渐缓解。有时夜间出现咳嗽、胸闷、日常活动，休息后可逐渐缓解。有时夜间出现咳嗽、胸闷、气喘，坐起后可逐渐缓解。多次外院住院诊治，但上述症状气喘，坐起后可逐渐缓解。多次外院住院诊治，但上述症状仍时有发作，并呈逐渐加重趋势。长期服用仍时有发作，并呈逐渐加重趋势。长期服用“拜阿司匹灵、拜阿司匹灵、地高辛地高辛”等药物。等药物。3 3、家族史、家族史:无无4 4
7、、过敏史：、过敏史：无无五方面五方面1 1、饮食、饮食:低盐饮食低盐饮食2 2、排泄：大小便正常、排泄：大小便正常 3 3、睡眠、睡眠:差差4 4、平日生活自理、平日生活自理5 5、烟酒：既往有饮酒史，已戒断。无吸烟史、烟酒：既往有饮酒史，已戒断。无吸烟史六心理社会六心理社会精神状态：欠佳精神状态：欠佳,表情不安。表情不安。心理状态：良好。心理状态：良好。对疾病的认识：认识到疾病的危险性。对疾病的认识：认识到疾病的危险性。性格及交往能力：性格偏内向，不善言语。性格及交往能力：性格偏内向，不善言语。家庭关系：和睦。家庭关系：和睦。经济状况：一般。经济状况：一般。概概 述述v 定义定义 心功能不全
8、又称心力衰竭，可由各种心脏疾病引起，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排出量不能满足机体代谢的需要，器官，组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现的一种综合征心力衰竭的分型心力衰竭的分型v按发展速度按发展速度 急性 慢性（以慢性居多）v按发生部位按发生部位 左心 右心 全心衰竭v按有无舒张功能障碍按有无舒张功能障碍 收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭原发性心肌损伤原发性心肌损伤心脏前负荷过重心脏前负荷过重（容量负荷）（容量负荷）心脏后负荷过重心脏后负荷过重（压力负荷）（压力负荷）病病因因心力衰竭诱因心力衰竭诱因其他其他感染感染心律心律失常失常生理心理生理心理压力过大压力过大妊娠妊娠
9、分娩分娩诱因诱因血容血容量增加量增加临床表现临床表现左心衰左心衰 咳粉红色泡沫痰呼吸困难呼吸困难(Dyspnea)劳力性夜间阵发性端坐呼吸 临床表现临床表现右心衰右心衰 症状体征肝肿大肝肿大浆膜腔积液浆膜腔积液食欲不振食欲不振恶心、腹胀恶心、腹胀颈静脉怒张颈静脉怒张肝颈静脉返流征肝颈静脉返流征浮肿浮肿临床表现临床表现全心衰全心衰左心衰右心衰左心衰右心衰 同时具有左、右心衰竭的同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，可使左心衰竭的
10、肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征血量减少的症状和体征临床表现v左心衰竭左心衰竭 以肺循环淤血和心排出量降低表现为主 v右心衰竭右心衰竭 以体循环静脉淤血为主要表现v全心衰竭全心衰竭 以体循环淤血和心排出量减少的过程心力衰竭诊断心力衰竭诊断 心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断（一）（一）心功能分级（心功能分级（NYHANYHA，19281928年）年）级：级：体力活动不受限体力活动不受限，病人患有心脏病，但平时一般活，病人患有心脏病
11、，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状级：级：体力活动轻度受限体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解般活动可出现上述症状，休息后很快缓解级：级：体力活动明显受限体力活动明显受限，休息时无症状，低于平时一般，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解缓解级：级：不能从事任何体力活动不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重体力活动后加重心力衰竭诊断
12、心力衰竭诊断 心功能不全的程度判断（二）心功能不全的程度判断（二）心力衰竭分期（心力衰竭分期（ACC/AHAACC/AHA，20012001年）年）A A期：期：有发生心力衰竭的高危因素但无心脏结构异常或心衰有发生心力衰竭的高危因素但无心脏结构异常或心衰表现表现B B期：期：有心肌重塑或心脏结构异常，但无心衰表现有心肌重塑或心脏结构异常，但无心衰表现C C期：期：目前或既往有心力衰竭表现，包括射血分数降低和射目前或既往有心力衰竭表现，包括射血分数降低和射血分数降低和射血分数正常两类血分数降低和射血分数正常两类D D期：期：即难治性终末期心力衰竭。采用药物治疗后，病人症即难治性终末期心力衰竭。采
13、用药物治疗后，病人症状仍未得到改善或迅速复发，典型表现为休息或轻微活状仍未得到改善或迅速复发，典型表现为休息或轻微活动即有症状，不能完成日常活动，常有心性恶病质表现，动即有症状，不能完成日常活动，常有心性恶病质表现，并且需要再次和（或）延长住院接受强化治疗并且需要再次和（或）延长住院接受强化治疗心力衰竭诊断心力衰竭诊断 心功能不全的程度判断（三）心功能不全的程度判断（三）6min6min步行试验步行试验 6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离。少于150 m，表明为重度心功能不全；15
14、0425 m为中度心功能不全；426550 m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。治疗要点治疗要点v去除病因、诱因去除病因、诱因v减轻心脏负荷减轻心脏负荷v增加心脏排出量增加心脏排出量v抗肾素抗肾素-血管紧张素血管紧张素系统相关药物系统相关药物vB B受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用去除病因和诱因去除病因和诱因根据心功能不全的程度，协助病人取不同体位根据心功能不全的程度，协助病人取不同体位v 轻度心力衰竭：头高位睡眠轻度心力衰竭：头高位睡眠v 严重心力衰竭：半卧位或坐位严重心力衰竭：半卧位或坐位v 急性左心衰竭病人：端坐卧位同时双下肢下垂急性左心衰竭病
15、人：端坐卧位同时双下肢下垂体位体位根据心功能级别决定活动量，根据心功能级别决定活动量，限制体力和脑力的活动限制体力和脑力的活动休息休息作用作用可以降低基础代谢率可以降低基础代谢率利于肾排钠排水，减轻心脏容量负荷利于肾排钠排水，减轻心脏容量负荷减少醛固酮生成，排钠利尿作用减少醛固酮生成，排钠利尿作用注意注意病情恢复期应鼓励病人病情恢复期应鼓励病人适量活动适量活动围绕治疗的有关护理围绕治疗的有关护理药物不良反应观察药物不良反应观察受体阻滞剂受体阻滞剂常用药物常用药物倍他乐克l抑制交感神经张力和血管紧张素醛固酮系统，减慢抑制交感神经张力和血管紧张素醛固酮系统，减慢心率，降低心肌耗氧，降低前后负荷心率
16、，降低心肌耗氧，降低前后负荷l不适用于有明显血流动力学障碍的病人不适用于有明显血流动力学障碍的病人作用作用l一般在洋地黄、利尿剂等治疗基础上应用，以提高生存一般在洋地黄、利尿剂等治疗基础上应用，以提高生存质量，改善愈后质量，改善愈后l小剂量开始，逐步增加，注意病人心率不低于小剂量开始，逐步增加，注意病人心率不低于5050次分次分 用药原则用药原则围绕治疗的有关护理围绕治疗的有关护理药物不良反应观察药物不良反应观察利尿药利尿药增进水、钠排除，扩张静脉血管，降低前负荷，减轻增进水、钠排除，扩张静脉血管，降低前负荷，减轻体循环和肺循环的充血症状体循环和肺循环的充血症状v水紊乱水紊乱v电解质紊乱电解质紊乱：低钠、高钾、低钾等：低钠、高钾、低钾等v酸碱失衡：低钾低氯性酸中毒酸碱失衡：低钾低氯性酸中毒v内分泌代谢紊乱：尿酸增高，血糖增高，脂质代谢紊乱内分泌代谢紊乱：尿酸增高，血糖增高，脂质代谢紊乱v胃肠道反应：恶心呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应：恶心呕吐、腹痛、腹泻等v诱发和加重肝肾功能不全和其他不适：耳聋、眩晕、皮诱发和加重肝肾功能不全和其他不适：耳聋、眩晕、皮疹等疹等1 1）安排给药时间，以）安
