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1、病例简介病因 诊断 分期临床表现血液透析护理 慢性肾功能衰竭：（简称慢性肾衰）是由各种慢性肾脏疾病引起的进行性、严重的代谢紊乱及其他损害所组成的一组症候群，是一个缓慢的进行性过程，也是一个不可逆的过程，但并非不治之症。刘健敏，男，61岁，因“乏力、浮肿2年，加重伴恶心、呕吐10天”于2010.03.23 9:00步行入院。既往有高血压病史20年,冠心病病史6年。辅助检查：尿蛋白(2+)潜血 (2+)血红蛋白75g/L 尿素氮55mmol/L 肌酐1399umol/L 尿酸583umol/L。慢性肾衰竭的病因大致可分为以下三类：1.肾脏病变 疾病主要侵犯肾脏且肾脏为主要表现 如各种慢性肾小球肾炎
2、、慢性小管 间质性肾病（主要是药物性肾损害如马兜铃酸肾病），尿路感染包括慢性肾 盂肾炎、肾结石、肾结核、遗传性肾病、多囊肾、髓质囊性病 、肾动脉狭 窄 、肾小管性酸中毒等。2.下尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤、尿道狭窄、神经源性膀胱等，主要表现为膀胱 功能失调容易继发感染而引起肾功能衰竭。3.全身性疾病与中毒：常因肾受侵后导致肾功能衰竭。如高血压肾动脉硬化症、糖尿病、恶性高血压、心力衰竭痛风、高血钾或低血钾症、原发性与继发性 淀粉样变性、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、骨 髓瘤巨球蛋白血症、肝硬化、镇痛药及重金属中毒。反映肾功能的主要检查指标有以下几种：内生肌酐清除率；血尿氮血
3、肌酐；血红蛋白和红细胞数；尿比重；尿渗透压；尿酚红排泄试验等 其中以前3种最为重要。内生肌酐清除率、血尿素氮、血肌酐的指标主要反映肾小球的滤过功能，慢性肾衰的贫血是由肾实质损伤所导致的，其程度与肾功能的损害程度相平行。而尿比重、尿酚红排泄试验、尿渗透压是检查肾小管功能的主要指标，直接反映肾脏的浓缩功能。慢性肾功能衰竭按照肾功能损害的程度，分为四期；第一期肾功能不全代偿期（临床中以血清肌酐在133-177为诊断要点，这一期可能患者没有症状）；第二期，是氮质血症期也称肾功能不全期和肾功能失代偿期，此期的血肌酐一般在186-44 2；第三期为肾功能衰竭期，Cr在451-707之间；第四期，尿毒症期，
4、Cr超过707。诊断 分期1.消化系统：可见尿毒症性口腔炎、胃炎、结肠炎的表现，如口腔糜消化系统：可见尿毒症性口腔炎、胃炎、结肠炎的表现，如口腔糜烂、口有尿味、食欲不振、恶心呕吐、腹泻等，其发病机理是由于尿烂、口有尿味、食欲不振、恶心呕吐、腹泻等，其发病机理是由于尿毒症毒素对胃肠粘膜刺激的结果。毒症毒素对胃肠粘膜刺激的结果。2.心血管系统：高血压的发生率晚期为心血管系统：高血压的发生率晚期为60%-100%,血压呈中度升高，血压呈中度升高，其发病机理是水、钠潴留，部分因为肾素升高。其发病机理是水、钠潴留，部分因为肾素升高。尿毒症性心肌病可表现心力衰竭、心律失常、传导阻滞等。尿毒症性心肌病可表现
5、心力衰竭、心律失常、传导阻滞等。其发病机理是长期高血压和贫血造成的心脏负担加重及脂质代谢障碍其发病机理是长期高血压和贫血造成的心脏负担加重及脂质代谢障碍造成的冠状动脉硬化的综合因素有关。造成的冠状动脉硬化的综合因素有关。尿毒症性心包炎发生率为尿毒症性心包炎发生率为25%-40%,患者感到心前区闷痛、刺患者感到心前区闷痛、刺痛或挤压性疼痛，其中痛或挤压性疼痛，其中30%-40%有心包积液，重者发展为心包填塞，有心包积液，重者发展为心包填塞，其发病机理与尿毒症毒素有关。其发病机理与尿毒症毒素有关。3.呼吸系统：由于贫血及酸中毒，呼吸常稍快及加深，呼气中有氨味。呼吸系统：由于贫血及酸中毒，呼吸常稍快
6、及加深，呼气中有氨味。严重患者可出现尿毒症性肺炎，严重患者可出现尿毒症性肺炎，X线提示以肺门为中心的两侧呈弥漫线提示以肺门为中心的两侧呈弥漫性较淡阴影，两侧肺底可听到湿性啰音。一般症状不明显，重者可见性较淡阴影，两侧肺底可听到湿性啰音。一般症状不明显，重者可见咳嗽气促，发病机理与水潴留与尿毒症毒素使肺部毛细血管通透性增咳嗽气促，发病机理与水潴留与尿毒症毒素使肺部毛细血管通透性增加有关。加有关。尿毒症期的临床表现5.精神神经系统：中枢神经系统损害早期表现记忆力减退、易疲劳、精神神经系统：中枢神经系统损害早期表现记忆力减退、易疲劳、烦躁失眠，晚期可出现尿毒症性脑病，患者嗜睡、嶦语、昏迷或狂烦躁失眠
7、，晚期可出现尿毒症性脑病，患者嗜睡、嶦语、昏迷或狂躁等。产生机制与血中某些物质如酚类、吲哚类等潴留及中毒有关。躁等。产生机制与血中某些物质如酚类、吲哚类等潴留及中毒有关。周围神经病变可表现肢体麻木、肌无力、肌张力下降等。也与尿毒周围神经病变可表现肢体麻木、肌无力、肌张力下降等。也与尿毒症毒素蓄积有关。症毒素蓄积有关。6.皮肤与粘膜：皮肤可出现黑色素沉着，血内黑色素细胞激素较正常皮肤与粘膜：皮肤可出现黑色素沉着，血内黑色素细胞激素较正常人高人高10倍。皮肤上出现尿素霜，还有患者感觉皮肤瘙痒，严重者抓倍。皮肤上出现尿素霜，还有患者感觉皮肤瘙痒，严重者抓痕遍身，易继发感染，痕遍身，易继发感染，另外，
8、皮肤与粘膜常有瘀斑和化脓性感染等。这些改变均与氮质潴另外，皮肤与粘膜常有瘀斑和化脓性感染等。这些改变均与氮质潴留有关。留有关。血液透析 血液透析血液透析是利用半透膜的原理，将患者血液与透析液同时引进透析器，在透析膜两侧呈反方向流动，凭借半透膜两侧的溶度梯度、渗透梯度和水压梯度，通过弥散、对流、吸附清除毒素；通过超滤和渗透清除体内多余的水分；同时补充需要的物质，纠正电解质、酸碱平衡紊乱。血液透析的目的 清除毒素物质 清除多余水分 调节电解质平衡 保持血液PH值稳定 急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 急性药物及毒物中毒 其他：如充血性心衰、急性肺水肿的急救、水电解质紊乱、肝胆疾病、牛皮癣。动静脉内瘘
9、是血液透析患者的“生命线”。是维持性血液透析患者长期使用的永久性血管通路。内瘘首次使用的时机最好在内瘘成熟以后，大约在2到6周后开始应用。穿刺部位要选择血管暴露充分有利于穿刺的部位，将病人的臂部充分暴露。穿刺时应避免扎止血带时间过长以免造成血管压力过大，脆性增强，而造成穿刺失败。动脉穿刺点距吻合口应在2厘米以上，静脉穿刺点应距动脉穿刺点至少6厘米以上，以减少再循环，切忌在吻合口狭窄处或解剖口弯曲部位进针。保持内瘘处清洁，干燥。透析前用肥皂水清洗穿刺部位的皮肤。每天或出现低血压、眩晕后应触摸内瘘震颤及负重。内瘘侧不能负重。睡觉不能压迫内瘘侧肢体。不要在内瘘侧肢体测血压，静脉注射。发现内瘘有感染症
10、状或杂音、震颤改变，及时报告医生。内瘘伤口愈合后可用止血带，在吻合口上方，轻轻加压，30分钟松开一次，每天重复几次。每天热敷或将前臂浸在热水中并短时间手指压迫吻合口上方的静脉，压迫和开放间断进行。（避免将针眼浸湿）患者应每隔患者应每隔3060分钟记录体温、呼吸、脉搏、血压分钟记录体温、呼吸、脉搏、血压一次，危重病人应每隔一次，危重病人应每隔1530分钟记录一次，以便及分钟记录一次，以便及时发现透析时可能发生的并发症，及时处理。在透析中时发现透析时可能发生的并发症，及时处理。在透析中可发生出血、心悸、心衰、呼吸骤停、心肌梗塞等严重可发生出血、心悸、心衰、呼吸骤停、心肌梗塞等严重并发症。护士应严密
11、观察并做好心肺复苏的一切准备工并发症。护士应严密观察并做好心肺复苏的一切准备工作。透析中应密切观察血流量、静脉压、有无血液分层、作。透析中应密切观察血流量、静脉压、有无血液分层、血液及透析液颜色，如发生分层、凝血，提示肝素用量血液及透析液颜色，如发生分层、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素剂量即可。透析液颜色变红说明发不足，一般加大肝素剂量即可。透析液颜色变红说明发生了破膜应立即停透并更换装置。经常巡视穿刺部位有生了破膜应立即停透并更换装置。经常巡视穿刺部位有无渗血，管路有无折管、堵塞现象。无渗血，管路有无折管、堵塞现象。透析后须测体温、呼吸、脉搏、血压、体重。在两次透透析后须测体温、呼吸、
12、脉搏、血压、体重。在两次透析间隔期准确记录液体的出入量使体重在两次透析间增析间隔期准确记录液体的出入量使体重在两次透析间增加不超过加不超过2.5kg 低血压肌肉痉挛失衡综合症透析器首次使用综合症热源反应 临床症状：少部分病人可表现为无症状性低血压，但大多数病人同时有头晕、胸闷不适、面色苍白、出冷汗、眼前发黑、恶心、呕吐、心率加快和肌肉痉挛性疼痛，甚至一过性意识丧失，冠心病者可诱发心律失常及心绞痛。处理：减慢血流量 停止超滤 患者取仰卧位，床脚抬高，增加回心血量 静脉端快速输液、50%葡萄糖、白蛋白 有水肿者，经上述处理无效可用升压药 必要时结束透析。高蛋白（高价优质蛋白），摄入量为1.2kg/
13、天，热量摄入为126-188千焦/千克。高钙（以药物补钙为主，食物为辅）低钾、低磷 避免使用含钾量高的食物：如香蕉，豆类，干果等，控制含磷的食物：如豆制品，动物内脏，在用餐的同时服用磷结合剂。低钠（低盐）摄入量限制在2-3克/天内。水（包含食物中的水分），水的摄入量=尿量+500ml 血液透析患者的社会支持来源是多方面的，如爱人、父母、子女、医护人员、朋友等。其中家庭成员的社会支持是非常重要的，特别是配偶和子女。由于血液透析患者的生活及社会功能严重受损，不得不依赖家庭成员完成日常的各种活动。由于病程长且经济负担重，有些家属表现出冷漠、不关心，甚至嫌弃。应争取做好家属的教育工作，劝家属多给予患者安慰、鼓励，并尽量抽时间陪送患者来医院做血液透析治疗。社会支持
