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1、护理查房COPD：是以气流受限且不完全可逆为特征的疾病，气流受限通常是进行性发展，并伴有肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应。病理改变主要是慢性支气管炎和肺气肿的病理改变疾病介绍疾病介绍慢性支气管炎：慢性支气管炎：是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。肺气肿：肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。外因1、吸烟：为重要的发病因素；2、职业性粉尘和化学物质；3、空气污染：如二氧化硫、二氧化氮、氯气等；4、感染：主要是病毒感染和细菌感染；5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡。发病
2、机制目前不是很明确内因如呼吸道防御功能及免疫功能下降、自主神经功能失调、营养、气温的突变等。病理生理病理生理病变病变局限局限中期中期小气道小气道小气道纤维化、小气道纤维化、狭窄狭窄肺泡弹性回缩肺泡弹性回缩力力肺泡支肺泡支持结构持结构破坏破坏肺通气功能，肺通气功能，闭合容积闭合容积累及累及大气道大气道早期早期晚期晚期肺组织弹性肺组织弹性弥散功能障碍，通气弥散功能障碍，通气/血流比例血流比例失调，肺换气功能障碍失调，肺换气功能障碍肺泡壁膨胀破裂，肺泡壁膨胀破裂，肺泡周围毛细血肺泡周围毛细血管广泛损害管广泛损害残气量残气量肺通气功能明显障碍，最大通气量肺通气功能明显障碍，最大通气量 肺通气和换气功能
3、障肺通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳碍可引起缺氧和二氧化碳潴留，最终发展为呼吸衰潴留，最终发展为呼吸衰竭。竭。临床表现临床表现 症状（1）慢性咳嗽慢性咳嗽：通常为首发症状。随病程发展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。（2）咳痰咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。（3）气短或呼吸困难气短或呼吸困难：是COPD的标志性症状。早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感到气短。（4）喘息和胸闷喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的。（5）其他：晚期患者有体重下降，食欲减退等。（4）听诊听诊双肺呼吸
4、音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和或干性啰音。临床表现临床表现（1）视诊视诊胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。（2）触诊触诊双侧语颤减弱。（3）叩诊叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。体征体征病程分期病程分期急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，滩量增加，呈脓性或粘液脓性，可伴发热。稳定期：指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。并发症并发症慢性呼吸衰竭：在急性加重时发生，有低氧血症和高碳酸血症。自发性气胸：突然加重呼吸困难，鼓音，胸片有气胸征象。慢性肺源性心脏病：
5、COPD 肺动脉高压 右心室肥厚 最终发生右心衰。1.肺功能测定；2.动脉血气分析；3.胸片；4、其它：痰培养及药敏试验；生化检查等。辅助检查辅助检查治疗要点治疗要点1、避免诱因2、支气管舒张剂3、祛痰、镇咳、平喘4、控制感染：有效抗生素5、家庭氧疗6、康复训练病史汇报病史汇报赵某，男，81岁，因胸闷气促10余年，加重伴发热半月入院。患者10余年前出现活动后胸闷气促，休息后可缓解，半月前，出现发热，自测体温38.4，胸闷气急症状加重，走平路10米即出现胸闷气急，稍有咳嗽，干咳为主，遂至当地医院就诊，予以哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗，症状无明显好转，遂来我院。病史汇报病史汇报既往史既
6、往史：10年前肺结核病史，已愈。40 年前因“胃溃疡”行胃大部分切除术。否认“高血压”、“糖尿病”、“肝炎”等病史，否认中毒、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随当地进行。个人史个人史:出生于浙江省安吉县，生长于浙江省安吉县，否认异地长期居留史，文化程度初中,职业退休,吸烟史10余年，每天20支，已戒20年、否认饮酒史、否认疫区居留史、否认疫水、疫源接触史、否认其他特殊嗜好否认不洁性交史、否认长期放射性物质、毒物接触史、否认粉尘吸入史。病史汇报病史汇报入院查体入院查体P90次/分,R20次/分,BP109/60mmHg,T36.8神清，精神软，皮肤巩膜未见黄染，口唇、眼睑、甲床黏膜未见苍
7、白，双侧颈部、锁骨上未及浅表淋巴结明显肿大。心律欠齐，可及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，两肺呼吸音低，右下肺闻及湿罗音。腹平软无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体阴性，上腹部长约20cm陈旧性手术瘢痕。辅助检查辅助检查 2014-07-01安吉县人民医院CT提示：1.支气管病变，肺气肿伴两肺散在肺大泡 2.左上肺部分陈旧灶 3.右下肺感染考虑。血检验：红细胞计数3.941012/L 血红蛋白118g/L 血小板计数144109/L 乙型肝炎表面抗体阳性 乙型肝炎核心抗体阳性 糖化血红蛋白A1c6.4%D-二聚体2120g/L(F
8、EU)白蛋白26.1g/L 球蛋白33.7g/L 钾2.95mmol/L C-反应蛋白55.8mg/L 超敏C-反应蛋白48.75mg/L (2014-07-14)24小时尿钾、钠、氯(尿液）：24小时尿钾23.1mmol/24h。辅助检查辅助检查B超：1、右侧胸腔中等量积液2、左侧胸腔未见明显积液3、左肾、双侧输尿管、膀胱、前列腺未见明显异常4、右肾囊肿。心超：1、左房饱满2、三尖瓣少量反流，轻度肺动脉高压3、主动脉瓣退行性变伴少量反流。心电图：1、心房颤动2、STT改变。冠脉CTA：冠脉多发钙化斑块形成，管腔不同程度狭窄，如上所述，请结合临床。动态心电图：房性早搏7073次，包括31次短串
9、房速，100次二联律和41次三联律，可见部分房早未下传，偶见室性早搏1次。CT(胸部)：两肺陈旧性结核、两肺炎症、纤维化改变。两肺肺气肿，多发肺大泡；两侧胸膜增厚伴右侧胸腔积液。纵膈多发淋巴结伴钙化。辅助检查辅助检查1.慢性阻塞性肺疾病急性加重2.陈旧性肺结核3.心律失常：阵发性室上速入院诊断入院诊断治疗计划治疗计划予舒利迭、思力华吸入治疗，拜复乐针(莫西沙星)400mg静滴QD抗感染治疗，沐舒坦化痰，普米克令舒、爱全乐雾化吸入平喘。予舒利迭、思力华吸入治疗，拜复乐及威凡抗感染治疗，沐舒坦化痰，普米克令舒、爱全乐雾化吸入平喘，后患者出现视觉异常，予以停用拜复乐针改为头孢美唑及阿奇霉素片抗感染治
10、疗，症状无明显缓解后，7.18改用泰能0.5gQ8H抗感染治疗，后胸闷症状缓解，请心内科会诊后，予加用欣康扩冠、阿司匹林抗血小板治疗、可定调脂治疗。因患者有瘀斑，既往服用拜阿司匹林有牙龈出血史，予以改为波立维抗凝治疗，目前病情平稳好转，已出院。护理评估护理评估2014-07-1014:16入院评估BMI18.33，睡眠正常，右小腿有胀痛（评估工具NRS），无伴随症状，皮肤黏膜：正常，心血管系统：正常，神经系统：正常，消化系统：正常，生殖泌尿系统：正常，关节功能：正常，配合治疗，无自伤伤人。患者门诊步行入院，予妥善安置，通知医生。交班评估内容 生命体征，意识，疼痛，外周留置针，ADL，压疮，跌倒
11、，呼吸系统，吸氧，用药疗效和不良反应。ADL进食（10）可独立进食（10）洗澡（5）在洗澡过程中需他人帮助（0）修饰（5）可自己独立完成（5）穿衣（10）可自己独立完成（10）控制大便（10）可控制大便（10）控制小便（10）可控制小便（10）如厕（10）可独立完成（10）床-椅转移（15）需部分帮助（一人协助）（10）平地行走（15）需部分帮助（他人搀扶或使用辅助用具）（10）上下楼梯（10）需极大帮助或完全依赖他人（0）总分总分75分，分，ADL等级等级二级，其后患者因病二级，其后患者因病情好转改为一级情好转改为一级Branden感觉未受限（4）潮湿极少潮湿（4）活动能力偶尔行走（3）行动
12、能力不受限（4）营养可能不足（2）摩擦和剪切力有潜在问题（2）总分总分19分分Branden评分评分18分，高危压疮分，高危压疮危险因子危险因子最近一年跌倒史无（0）意识障碍意识正常（0）视力障碍弱视（1）活动障碍（活动能力）有活动功能障碍，需他人、辅助器协助（1）活动障碍（行为）正常（0）活动障碍（排泄）如厕需协助、尿频、腹泻、大小便失禁（1）年龄65周岁（1）体能虚弱步态不稳健、平衡（3）头晕、眩晕、体位性低血压无（0）服用影响意识或活动的药物未使用此类药物（0）家人或其他人员陪伴有（0）总分总分7分，有跌倒的危险。随着患者病情转变，分，有跌倒的危险。随着患者病情转变，从从7分变动为分变动
13、为9分，之后又转回分，之后又转回7分。分。呼吸系统呼吸系统07-1007-1307-1407-1707-1807-1907-22咳嗽无有有有无有有咳痰无白色，痰少白色，粘液性白色，粘液性无无白色粘液性胸闷无有，活动时有，活动时无无无无气促无有，活动时有，活动时有，活动时无无无呼吸模式自主呼吸-呼吸节律正常-呼吸困难无-咯血无-随着患者病情的变化，呼吸系统的改变最为明显吸氧吸氧吸氧评估：给氧方式：鼻塞，给氧浓度：2升/分氧疗有效指标患者呼吸困难减轻，呼吸频率减慢，发绀减轻，心率减慢，活动耐力增加。药物药物一：从护理交班中可知患者在使用拜复乐治疗时，曾出现幻视“眼前可见红绿色光斑”。考虑是由于患者
14、年龄高，药物多日使用后体内残留量增多，老年人代谢较慢，因此出现药物不良反应。后改用其他药物，未见不良反应。二：“请心内科会诊后，予加用欣康扩冠、阿司匹林抗血小板治疗、可定调脂治疗。因患者有瘀斑，既往服用拜阿司匹林有牙龈出血史，予以改为波立维抗凝治疗。”护理诊断护理诊断有受伤的危险：视力减退 跌倒危险因子评分：7分营养失调：低于机体需要量 摄入不足调节紊乱：电解质紊乱 相关疾病气体交换受损 分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关 清理呼吸道无效 与分泌物增多有关活动无耐力 与疲劳、呼吸困难、氧供和氧耗失衡有关低效性呼吸形态 与慢喘支气管栓塞性肺气肿有关焦虑 与健康状况的改变、病情危重有关护理诊断护理诊
15、断护理措施护理措施1、注意预防跌倒：指导家属看护，注意拉起床栏，穿合适的裤子和防滑的鞋子，注意地面，病房走道勿堆放物品，物品放置在患者容易取到的地方，厕所有明显的防跌警示。如果应用血管活性药物，应预防体位性低血压。2、休息：给病人采取舒适的体位，半卧位或侧卧位，并注意保暖，避免感冒使病情加重。病室内环境安静、舒适，空气舒适，保持2022和湿度5060。保证充足的休息，协助病人生活需要减少氧耗。护理措施护理措施3、病情观察：密切观察咳嗽咳痰情况，并记录痰液的颜色、量及性质，咳痰是否通畅；观察呼吸困难程度，查血气分析和水、电解质平衡情况。观察活动后是否有气促，胸闷情况。4、保持呼吸道通畅：指导协助
16、病人多饮水，湿化气道，湿化痰液，遵医嘱予雾化吸入。5、用药护理：注意观察药物疗效和不良反应。遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和怯痰药。护理措施护理措施6、饮食指导：予高热量、高蛋白质、高纤维的饮食。避免食用产气(豆类、土豆、胡萝b、汽水等)及易引起便秘(油煎食物、干果、坚果等)的食物，少量多饮；告诉病人餐后不要平卧，有利于消化。7、在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每天3-5次，每次5一l0分钟。护理措施护理措施8、氧疗的护理：向病人说明氧疗的重要性、注意事项和正确使用方法，以取得病人理解和配合。告诉病人持续低流量吸氧能改善缺氧，采用鼻导管吸氧，氧流量为2L/min每天15h以上，提高血氧分压。氧疗过程中要密切观察疗效，根据动脉血气分析结果及时调整吸氧浓度和流量，注意保持吸入氧气的湿化。护理措施护理措施9、心理护理：关心体贴病人，鼓励病人配合治疗。要主动接近患者，倾听病人的诉说，了解病人的焦虑程度，倾听诉说。帮助病人了解目前的病情、程度及与疾病相关的知识(症状、诱因、治疗和护理等)，使病人通过消除诱因、缓解焦虑
