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1、主动脉夹层术后护理查房一、定义一、定义 主动脉夹层也称主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤，是较常见，是较常见也是最复杂、最危险的也是最复杂、最危险的心血管疾病心血管疾病之一。指主动之一。指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样囊样变性的中层变性的中层而形成而形成夹层血肿夹层血肿，随血流压力的驱动，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤。过程，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤。病历汇报病历汇报患者，涂建国患者，涂建国 ，男，男 ，50
2、50岁岁 ，已婚，已婚 患者于患者于20142014年年1 1月月2 2日上午日上午1010时左右骑摩托车是突感胸部闷痛，遂由时左右骑摩托车是突感胸部闷痛，遂由家人送至丰城市人民医院就诊，行胸部家人送至丰城市人民医院就诊，行胸部CTCT检查提示升检查提示升“主动脉夹层动主动脉夹层动脉瘤脉瘤”，给予控制血压、心率，建议转至上级医院手术，遂当天送至，给予控制血压、心率，建议转至上级医院手术，遂当天送至我院住院，入院后积极完善相关检查，心脏彩超提示；降主动脉起始我院住院，入院后积极完善相关检查，心脏彩超提示；降主动脉起始部夹层瘤形成；胸腹部部夹层瘤形成；胸腹部CTACTA示示“主动脉夹层（主动脉夹层
3、（DebackeyDebackey型）型）”积极积极控制血压、心率，于控制血压、心率，于20142014年年1 1月月3 3日在全麻体日在全麻体CPBCPB下行下行“升主动脉置换升主动脉置换+主动脉弓置换主动脉弓置换+象鼻支架植入术象鼻支架植入术”，术后未苏醒，出现急性肾衰、发，术后未苏醒，出现急性肾衰、发热，颅脑热，颅脑CTCT提示大面积脑梗，血象高，肾功能提升肌酐高，给予强心、提示大面积脑梗，血象高，肾功能提升肌酐高，给予强心、利尿、抗感染、血滤等对症治疗。患者术后以来，昏迷，气管切开呼利尿、抗感染、血滤等对症治疗。患者术后以来，昏迷，气管切开呼吸机辅助呼吸，反复发热，鼻饲管注食，出现急性
4、肾衰，大便失禁，吸机辅助呼吸，反复发热，鼻饲管注食，出现急性肾衰，大便失禁，小便正常。小便正常。入院检查 T：36.0 P：85 次/分 R：21次/分 BP：104/50mmHg 专科检查：胸廓未见畸形,呼吸运动两侧对称，语颤未及增强或减弱，两肺呼吸音粗，双肺部未闻及干湿性罗音；心前区未见隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，无抬举感及震颤，心浊音界无扩大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。辅助检查 2 2014014年年1 1月我院心脏彩超提示：降主动月我院心脏彩超提示：降主动脉夹层瘤形成；左室肥大并左室舒张脉夹层瘤形成；左室肥大并左室舒张功能减退；升主动脉增宽
5、；二尖瓣微功能减退；升主动脉增宽；二尖瓣微量反流；三尖瓣微量反流；主动脉瓣量反流；三尖瓣微量反流；主动脉瓣轻度反流。轻度反流。胸 腹 部胸 腹 部 C T AC T A 提 示：提 示：“主 动 脉 夹 层主 动 脉 夹 层（DebackeyDebackey型）型）”护理诊断及护理措施P1.P1.护理问题：护理问题：低效性呼吸形态低效性呼吸形态-与手术，长期卧与手术，长期卧床，气道分泌物多有关床，气道分泌物多有关 护理目标护理目标 ：患者氧合好，呼吸道通畅患者氧合好，呼吸道通畅 护理措施：护理措施：1 1：给予呼吸机辅助呼吸，充分供氧。：给予呼吸机辅助呼吸，充分供氧。2 2：观察呼吸机模式与病
6、人呼吸形态是：观察呼吸机模式与病人呼吸形态是否相符，出现人机对抗时及时处理。否相符，出现人机对抗时及时处理。3 3：密切观察有无发绀，注意呼吸频率、：密切观察有无发绀，注意呼吸频率、节律、深浅度的情况，有无呼吸困难。节律、深浅度的情况，有无呼吸困难。4 4：监测血气分析，根据血气情况调节：监测血气分析，根据血气情况调节呼吸机参数。呼吸机参数。5 5：及时清理气道分泌物，分泌物性质：及时清理气道分泌物，分泌物性质调节气道湿化大小。调节气道湿化大小。6 6：协助病人更换体位，拍背体疗。：协助病人更换体位，拍背体疗。护理评价：护理评价：患者呼吸费力，任以呼吸机辅助呼吸，患者呼吸费力，任以呼吸机辅助呼
7、吸，气道分泌物较多气道分泌物较多P2P2、护理问题清理呼吸道低效与气管切开,长期卧床使痰液淤积与有关。护理目标：患者痰液能得到及时清理，气道通气通畅护理措施 1：评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度，及时调整气道湿化2：保持室内适宜温度与湿度，加强呼吸管道护理保持气道通畅3：严格无菌操作，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染，口鼻腔与气道吸痰用水应分开，以免发生交叉感染。4：严密观察病人呼吸情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。5 5：监测血氧饱和度（：监测血氧饱和度（SaO2SaO2）定时测）定时测血气、及时调整呼吸机参数血气、及时调整呼吸机参数6 6：
8、每班协助病人翻身、拍背，促每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出使脓痰及痰痂松脱，易于排出护理评价：护理评价：患者痰液得到及时清理，气道患者痰液得到及时清理，气道通气通畅通气通畅P3P3、护理问题：、护理问题：意识障碍意识障碍-与脑梗引起的昏迷有关与脑梗引起的昏迷有关 护理目标：护理目标：患者意识障碍减轻或清醒患者意识障碍减轻或清醒 护理措施护理措施：1 1：密切观察病情变化，注意观察患：密切观察病情变化，注意观察患者瞳孔大小、对光反应、者瞳孔大小、对光反应、GCSGCS评分、生命评分、生命体征变化等。体征变化等。2 2：使用冰帽，降低脑部组织的氧：使用冰帽，降低脑部组织的氧耗。
9、3 3：使用保护性约束，防止患者发：使用保护性约束，防止患者发生坠床。生坠床。4 4：眼睑涂红霉素软膏，并用醮生：眼睑涂红霉素软膏，并用醮生理盐水的纱布覆盖理盐水的纱布覆盖 5 5：使用刺激的方法唤醒病人，如：使用刺激的方法唤醒病人，如给患者听收音机，大声呼唤患者等。给患者听收音机，大声呼唤患者等。6 6：适当的安排家属探视，提供情：适当的安排家属探视，提供情感支持。感支持。7 7：遵医嘱用药(胞磷胆碱/安宫牛黄丸等)促进苏醒护理评价护理评价 ：患者任处于昏迷状态患者任处于昏迷状态P4P4、护理问题：、护理问题：急性肾功能损害急性肾功能损害-与术中缺少血流灌与术中缺少血流灌注有关注有关 护理目
10、标：护理目标：肾功能得到改善或恢复肾功能得到改善或恢复 护理措施：护理措施：1 1：持续床旁血液滤过：持续床旁血液滤过 2 2：避免使用对肾功能有损害的药物：避免使用对肾功能有损害的药物 3：监测肾功能及电解质，监测ACT等，防治脑出血等并发症 护理评价：护理评价：肾功能恢复不理想，肾功能肾功能恢复不理想，肾功能（20142014、1 1、2222）尿素）尿素54.2mol/L,54.2mol/L,肌酐肌酐298.0umol/L298.0umol/LP5P5、护理问题：、护理问题：水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱-与使用利尿剂、与使用利尿剂、体外循环、使用呼吸机有关。体外循环、使用呼吸
11、机有关。护理目标：护理目标：患者住院期间水电解质酸碱达到平衡患者住院期间水电解质酸碱达到平衡 护理措施护理措施：1 1：准确记录每小时尿量及24小时出入量，严格限制液体摄入，维持水电解质平衡 2 2：遵医嘱血气分析及血清电解质，出现：遵医嘱血气分析及血清电解质，出现异常及时报告医生，进行处理异常及时报告医生，进行处理 3 3：遵医嘱使用床旁血液滤过（：遵医嘱使用床旁血液滤过（CRRTCRRT）4 4：补充生理需求，遵医嘱调整液体种：补充生理需求，遵医嘱调整液体种类，及输注顺序。类，及输注顺序。5 5：若为呼吸紊乱引起的酸碱失衡，：若为呼吸紊乱引起的酸碱失衡，应及时调整呼吸机参数。应及时调整呼吸
12、机参数。护理评价：护理评价：患者水电解质失衡（患者水电解质失衡（1-22 1-22 血钾血钾6.1mmol/L6.1mmol/L）P6P6、护理问题、护理问题 感染感染-与留置多根管道，长期带呼吸机，与留置多根管道，长期带呼吸机，CRRTCRRT有关（有关（1-221-22白细胞计数白细胞计数20.7920.7910109/L9/L）护理目标：护理目标：患者住院期间感染得到控制患者住院期间感染得到控制 护理措施：护理措施：1 1:严密监测体温变化严密监测体温变化,严格无菌操作，严格严格无菌操作，严格做好手卫生。做好手卫生。2 2 :遵医嘱使用抗生素，并观察药物的药效遵医嘱使用抗生素，并观察药物
13、的药效及不良反应，根据药敏实验，调整抗生素。及不良反应，根据药敏实验，调整抗生素。3:3:保证引流管道通畅，不扭曲、打结，以保证引流管道通畅，不扭曲、打结，以免引流物淤积，引起细菌繁殖免引流物淤积，引起细菌繁殖 4 4：做好基础护理，如口腔、气管切开、皮做好基础护理，如口腔、气管切开、皮肤、会阴护理。肤、会阴护理。5 5：加强营养支持，提高病人抗感染的能力。：加强营养支持，提高病人抗感染的能力。6 6：保持伤口敷料的清洁干燥，有渗血渗液：保持伤口敷料的清洁干燥，有渗血渗液时及时更换。时及时更换。7 7：尽早拔管。：尽早拔管。护理评价：护理评价：患者血象无明显改变，体温尚可患者血象无明显改变，体
14、温尚可P7、护理问题：体温升高-与感染有关护理目标：患者体温得到控制，体温正常护理措施：1：保持室内通风，室温在18-22，湿度在50-60%，保证充足的营养摄入 2：密切监测体温变化，定时测量并记录体温，发热时合理使用降温毯，盖被要适中，避免影响机体散热 3：遵医嘱给予补液、抗生素、控制感染，观察、记录降温效果。护理评价：患者体温得到控制，目前体温尚可在363638之间P8P8、护理问题：、护理问题：出血出血-与持续与持续CRRTCRRT及凝血功能障及凝血功能障碍有关（碍有关（1-221-22出现呼吸道、消化道、泌出现呼吸道、消化道、泌尿道出血）尿道出血）护理目标护理目标 ：患者住院期间出血
15、得到控制患者住院期间出血得到控制 护理措施：护理措施：1 1：定时监测定时监测ACTACT值值 2 2 ：遵医嘱使用止血药物，遵医嘱使用止血药物，输注血制输注血制品，补充血容量及凝血因子品，补充血容量及凝血因子 3 3：密切监测患者的血压、心率及中：密切监测患者的血压、心率及中心静脉压心静脉压 4 4：观察患者尿液及大便的颜色，皮肤：观察患者尿液及大便的颜色，皮肤淤血、瘀斑大小，评估出血情况淤血、瘀斑大小，评估出血情况 5 5：行膀胱冲洗，防止感染及尿路阻塞：行膀胱冲洗，防止感染及尿路阻塞 6 6：护理操作轻柔，避免机械性损伤加：护理操作轻柔，避免机械性损伤加重出血重出血 7 7：停止使用：停
16、止使用CRRT,CRRT,或尽量无肝素床旁或尽量无肝素床旁血滤血滤护理评价护理评价：出血较之前减少（肉眼血尿消：出血较之前减少（肉眼血尿消失、大便颜色由鲜红变为暗红）失、大便颜色由鲜红变为暗红）P9P9、护理问题、护理问题：大便失禁大便失禁 护理目标护理目标：患者未因大便失禁造成肛周：患者未因大便失禁造成肛周皮肤破损皮肤破损 护理措施：护理措施：1 1：便后使用软纸擦拭，用温水清洗肛：便后使用软纸擦拭，用温水清洗肛门周围皮肤，再擦油剂予以保护。门周围皮肤，再擦油剂予以保护。2 2：及时更换被污染的床单、衣物。：及时更换被污染的床单、衣物。3 3：保持病室环境整洁，定时开窗通：保持病室环境整洁，定时开窗通风，去除病室内不良气味，使病人舒适。风，去除病室内不良气味，使病人舒适。护理评价：护理评价：患者肛周皮肤完整患者肛周皮肤完整 P10P10、护理问题、护理问题：潜在并发症：皮肤完整性受损潜在并发症：皮肤完整性受损-与与意识障碍、长期卧床、水肿、大便失禁意识障碍、长期卧床、水肿、大便失禁有关有关 护理目标护理目标：患者住院期间皮肤完整，未发生压疮患者住院期间皮肤完整，未发生压疮 护理措施：
